Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

Позвоночную артерию довольно легко поранить при проведении инъекционной иглы в месте, где эта артерия выходит на уровне поперечного отростка позвонка, чтобы далее идти в свод черепа (см. рис. 16.5).

Особенности обкалывания миофасциальных триггерных точек в этой области зависят от уровня остистого отростка атланта (СI), который выступает под кожей несколько меньше, чем остистый отросток осевого позвонка (СII). В одном сообщении [77] указывалось на появление заметного ощущения онемения, шума в ушах, покалывания и слабости, которые возникали в противоположной верхней конечности во время выполнения обкалывания миофасциальной триггерной точки, что могло быть вызвано спазмом позвоночной артерии или ишемией спинного или головного мозга. Несколько месяцев спустя пациент, очевидно, симулировавший недомогание, получил компенсацию по поводу своих жалоб, хотя все это время работал и не имел признаков болезни. По-видимому, симптомы какого-либо нарушения спонтанно исчезли.

У второго больного во время выполнения обкалывания миофасциальной триггерной точки, расположенной в задних мышцах шеи, появились аналогичные симптомы на противоположной верхней конечности, которые позволили предположить ишемию спинного и головного мозга. Симптомы спонтанно исчезли в течение последующих 3 дней.

Третьего больного со сходными симптомами персистирующего покалывания и боли в противоположной верхней конечности, появившимися во время проведения обкалывания триггерной точки, самым тщательным образом обследовали в течение трех дней после появления этих удручающих симптомов. У него выявили выраженную активацию миофасциальных триггерных точек в лестничных мышцах на стороне, откуда исходили симптомы. После инактивации этих триггерных точек путем введения раствора новокаина боль в верхней конечности быстро исчезла, рецидивы в течение нескольких лет не возникали. Очевидно, латентные миофасциальные триггерные точки в лестничных мышцах на противоположной стороне активировались как сателлитные ТТ триггерных точек, расположенных в задних мышцах шеи.

В общем, чтобы избежать проникновения иглы внутрь спинномозгового канала, ее следует несколько отклонить кнаружи при проведении в плоскости наиболее глубоко заложенных мышц шеи. Однако у некоторых больных шейный отдел спинного мозга может не быть прикрыт костными структурами между телами шейных позвонков, на расстоянии 1 см и более в отношении края остистого отростка шейного позвонка. Проникновения через твердую мозговую оболочку в этом незащищенном пространстве можно избежать, если руководствоваться тем, что толщина пластинки на уровне латерального края остистого отростка составляет 2 см, и ни в коем случае не вводить инъекционную иглу очень глубоко, направляя ее несколько медиально. При определении толщины пластинки важно быть уверенным в том, что контакт кончика иглы с костью не вызовет его сгибания в форме «рыболовного крючка». Если это произошло, то при извлечении деформированной иглы появляется ощущение царапания. Такую иглу необходимо немедленно заменить.

Полуостистая мышца головы

Верхняя часть полуостистой мышцы шеи располагается глубже верхней части трапециевидной мышцы и несколько медиальнее, а ременные мышцы залегают латерально от нее (см. рис. 16.5). Когда при помощи пальпации подтверждено, что боль возникает из точки локализации 1 в области прикрепления верхней части полуостистой мышцы головы (см. рис. 16.1, а, б), болезненную область можно обколоть, установив инъекционную иглу под углом вверх, направляя ее в сторону затылочной кости, но не ниже костного ее края. Это позволяет избежать повреждения позвоночной артерии, которая проходит глубже и ниже нижнего края затылочной кости (см. рис. 16.5). Полное сгибание головы и шеи может восстановиться непосредственно после обкалывания триггерной точки в месте прикрепления мышцы, однако боль в апоневрозе головы и повышенная болевая чувствительность вследствие сдавления этой мышцей затылочного нерва могут наблюдаться в течение нескольких дней или недель, постепенно затухая.

Миофасциальную триггерную точку, расположенную в непосредственной близости к локализации 2 в верхней части полуостистой мшцы головы (см. рис. 16.1, а, б), подвергать обкалыванию нельзя из-за ее соседства с позвоночной артерией. Инактивирование этой ТТ осуществляют с применением перемежающегося охлаждения и растягивания, освобождения от миофасциальных точек путем надавливания на них и глубокого массажа. Эти ТТ могут быть ответственными за появление болезненности в местах прикрепления мышцы на уровне локализации 1, и ими не следует пренебрегать.

Средняя часть полуостистой мышцы шеи располагается глубже верхней части трапециевидной мышцы и ременной мышцы шеи (см. рис. 16.5 и 16.8), и поэтому во время выполнения обкалывания ее миофасциальных триггерных точек кончик иглы должен проникать относительно глубоко. Обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в непосредственной близости от области СIII—CIV (см. рис. 16.9) — места наиболее вероятной локализации ТТ в этой мышце (см. рис. 16.10), вряд ли сопряжено с какой-либо опасностью для позвоночной артерии. Вместе с тем кончик иглы не должен прокалывать область выше CII, где позвоночная артерия наиболее ранима. Rachlin [62] на своем рис. 10.40 представил очень ясную иллюстрацию взаимоотношений анатомических структур в этой области и предложенный им способ обкалывания полуостистой и многораздельных мышц на уровне позвонка CIV.

Длиннейшая мышца головы

В длиннейшей мышце головы миофасциальные триггерные точки располагаются, как правило, на уровне позвонка СIII (см. рис. 16.10). Область расположения миофасциальной триггерной точки в этой длинной, но очень узкой мышце головы может подвергаться обкалыванию с наружной стороны шеи (глубже ременной мышцы головы и латеральнее полуостистой мышцы головы) практически на уровне СIII (см. рис. 16.10). На уровне ниже CIV (как видно на поперечном срезе на уровне СV, см. рис. 16.8) мышца залегает очень глубоко, и ее достаточно трудно обнаружить.

Обкалывание длиннейшей мышцы головы на уровне СIII не представляет опасности с точки зрения ранения позвоночной артерии, если кончик иглы направляют латерально, а обкалывание не выполняют выше области СII.

Полуостистая мышца шеи

Эта мышца залегает глубже полуостистой мышцы головы, несколько поверхностнее многораздельных мышц, и ее волокна длиннее, чем волокна многораздельных мышц. Триггерные точки, расположенные в полуостистой мышце шеи, по-видимому, не обнаруживаются выше уровня остистых отростков позвонка CIV (см. рис. 16.10). Некоторые из существующих миофасциальных триггерных точек могут обнаруживаться на разных уровнях примерно на половине расстояния между остистыми и поперечными отростками каждого сегмента позвоночника, перекрываемого разветвлениями многораздельных мышц, в которых также могут находиться миофасциальные триггерные точки. На рис. 16.8 представлен поперечный срез мышцы рядом с головным ее концом, где можно ожидать появления миофасциальных триггерных точек. На этом же рисунке показано то, что для обеспечения доступа к этим околопозвоночным мышцам необходимо ввести иглу на глубину около 5 см, что составляет примерно половину диаметра шеи. Наиболее простым и безопасным можно считать следующий способ: начинать с введения длинной инъекционной иглы, избегая соблазна вставить ее до канюли.

Многораздельные мышцы и мышцы-вращатели

Поскольку мышцы этих двух групп в каждом сегменте шейного отдела позвоночника состоят из волокон разной длины,