Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

в ответ на надавливание пальцем на область глубоко расположенных подзатылочных мышц через лежащие выше полуостистую мышцу головы и трапециевидную мышцу. При прямой пальпации очень редко удается установить наличие и локализацию миофасциальных триггерных точек в отдельной подзатылочной мышце. Когда эти мышцы становятся очень напряженными и функция их блокируется, ТТ можно выявить по типу специфического ограничения подвижности головы в шейном отделе позвоночника. Дифференциальная диагностика нарушения функции в атлантозатылочном и атлантоосевом суставах и сочленений на уровне СII требует особого метода обследования больного. Освобождение от миофасциальных триггерных точек должно начинаться с устранения в первую очередь миофасциальных триггерных точек в поверхностно расположенных мышцах, которые, по-видимому, являются ответственными за активацию сателлитных миофасциальных триггерных точек в подзатылочных мышцах. Применение хладагента (при этом полосы охлаждения должны быть направлены вверх) и последующее растягивание подзатылочных мышц показаны для всех мышечных волокон, следующих в разных направлениях Эффективны также метод освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания пальцем на область их локализации и глубокий массаж. Сочетанные виды функционального нарушения подзатылочных мышц обязательно должны подвергаться радикальной коррекции. Обкалывание миофасциальных триггерных точек в общем не рекомендуется. Если его, тем не менее, назначают, необходимо тщательно изучить взаимоотношения между этими мышцами и позвоночной артерией. Корригирующие действия включают коррекцию «переднего положения головы», уменьшение перегрузки мышц и выполнение в домашних условиях физических упражнений в соответствии с лечебной программой, главным звеном которой является способ растягивания и удлинения пораженных мышц.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 17.1)

Рис. 17.1. Боль (темно-красный цвет), отраженная из триггерных точек (X), расположенных в правых затылочных мышцах (красный цвет).

Эти парные подзатылочные мышцы (по 4 на каждой стороне) являются самыми глубокими мышцами, располагающимися сразу же на основании черепа. Их миофасциальные триггерные точки часто служат причиной появления головной боли, которую большинство пациентов характеризуют как «боль повсюду», но при тщательном опросе удается установить, что распространяется она преимущественно вперед, с одной стороны затылочной области, в область глаза и лба, и не имеет четких границ распределения (см. рис. 17.1). В то же время боль, исходящая из подзатылочных мышц, не обладает качественным признаком боли, отраженной из миофасциальных ТТ, расположенных в ременных мышцах, — распространяться прямо по всей голове.

При введении в подзатылочные мышцы гипертонического раствора поваренной соли возникает боль, ощущаемая в глубине черепа, чаще всего характеризуемая пациентами как «головная боль» [14].

Travell [24] сообщила о системе лечения больных с необычной отраженной болью, исходящей из миофасциальных триггерных точек, заложенных в подзатылочных мышцах. У больного также наблюдали конверсивную истерию.

Rosomoff и соавт. [19] у 67,6 % из 34 пациентов с хронической шейной болью, которым был ошибочно поставлен диагноз хронической, не поддающейся лечению, доброкачественной боли, при обследовании выявили миофасциальные триггерные точки или болезненность при дотрагивании в подзатылочных мышцах. Levoska [15] показал, что среди 160 женщин, занятых конторской работой, 63 % из 72 страдали выраженными симптомами, исходящими из мышц шеи, и у 63 % из них он обнаружил болезненность в области задней части затылка, возникающую при пальпации. Эта болезненность могла бы сравниться с таковой, вызываемой миофасциальными триггерными точками подзатылочных мышц или исходящей из пораженных суставов шеи.

2. АНАТОМИЯ (рис. 17.2)

Рис. 17.2. Точки прикрепления глубоких затылочных мышц (красный цвет). Три наружные из этих четырех мышц образуют треугольник в затылочной области. Этот треугольник окружает поперечную часть позвоночной артерии (темно-красный цвет). Выполнять обкалывание триггерных точек, рас положенных в задних мышцах шеи, в этом треугольнике категорически не рекомендуется. Наиболее поверхностно расположенные мышцы окрашены в розовый цвет. Черными точками показаны линии прикрепления верхней части трапециевидной мышцы, самой поверхностной из задних мышц шеи.

Три из этих коротких подзатылочных мышц соединяют два первых шейных позвонка с затылочной костью [4, 13], а четвертая, косая мышца шеи соединяет два верхних шейных позвонка друг с другом (см. рис. 17.2).

Малая прямая задняя мышца головы

Малая прямая задняя мышца головы (m. rectus capitis posterior minor) — это короткая и почти вертикально расположенная мышца. Внизу прикрепляется к бугорку, расположенному на задней дуге атланта. Вверху прикрепляется вдоль медиальной половины нижней выйной линии затылочной кости, выше большого затылочного отверстия [4].

Большая прямая задняя мышца головы

Волокна большой прямой задней мышцы головы (m. rectus capitis posterior major «обходят» атлант и внизу прикрепляются к остистому отростку осевого позвонка, вверху они веерообразно расходятся и прикрепляются к латеральной части нижней выйной линии затылочной кости (и к кости ниже этой линии), латеральнее малой прямой задней мышцы головы.

Верхняя косая мышца головы

Волокна верхней косой мышцы головы (m. obliquus capitis inferior) следуют почти вертикально. Внизу они прикрепляются к поперечному отростку атланта, следуют вверх и несколько медиально, чтобы вверху прикрепиться между верхней и нижней выйными линиями затылочной кости в глубине латеральной части полуостистой мышцы головы [1, 4].

Нижняя косая мышца головы

Нижняя косая мышца головы является вращательной мышцей головы. Это единственная из всех подзатылочных мышц, волокна которой не прикрепляются к черепу, а соединяют два первых шейных позвонка. Медиально и внизу она прикрепляется к остистому отростку осевого позвонка; латерально и вверху — к поперечному отростку атланта [1, 4].

Подзатылочный треугольник

Этот треугольник формируется тремя подзатылочными мышцами: двумя косыми мышцами головы и большой прямой задней мышцей головы. Треугольное пространство прикрыто полуостистой мышцей головы и заполнено в большей своей части фиброзной и жировой тканью. Основание треугольника образуется задней атлантозатылочной мембраной и задней дужкой атланта [4]. Позвоночная артерия (см. рис. 17.2) пересекает основание этого треугольного пространства в борозде, находящейся на задней дужке атланта. Большой затылочный нерв (см. рис. 16.5) пересекает «потолок» этого треугольника.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Подзатылочные мышцы хорошо изображены сзади [1, 5–7, 10, 22] и сбоку [23].

В 20 аутопсиях подзатылочные мышцы были исследованы с обеих сторон; большой затылочный нерв (часть второго шейного нерва) пенетрировал нижнюю косую мышцу в 7,5 % случаев [2].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Подзатылочные мышцы иннервируются задней ветвью первого шейного спинномозгового нерва — подзатылочным нервом.

4. ФУНКЦИЯ (рис. 17.3)

Рис. 17.3. Графическое представление о действии правых затылочных мышц.

Два первых сустава на вершине позвоночника являются высокоспециализированными и обеспечивают подвижность головы. Шейный сустав, находящийся между затылочной костью и I шейным позвонком (атлант), обеспечивает преимущественно сгибание и разгибание с элементами раскачивания или кивания, а также в незначительной степени наклон головы вбок; атлантоаксиальный сустав обеспечивает вращательные (ротационные) движения головы. Подзатылочные мышцы исключительно тонко контролируют подвижность в этих двух важных суставах шеи и