Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подзатылочных мышцах шеи и головы, могут вызывать умеренное ограничение диапазона подвижности головы. Если эти точки не устранить, сгибание (см. рис. 17.4, б) и боковой наклон (см. рис. 17.4, в) ограничены, а ротация может уменьшаться до 30°. При обследовании больного на подвижность головы врач будет ощущать возрастающее сопротивление в подзатылочной области намного раньше, чем в норме, вызывая преждевременную подвижность в шейных нижних позвоночных сочленениях.

В положении сидя больной с трудом преодолевает сопротивление мышц, поворачивающих голову, особенно если существует напряжение подзатылочных мышц. На рис. 17.5 показано, как необходимо обследовать больного на ограниченную подвижность (ротацию) головы в положении лежа на спине, на процедурном столе.

Врач должен проконтролировать позу пациента и подвижность головы, особое внимание уделяя «переднему положению головы» во время наклона затылка кзади (см. гл. 5, разд. В).

9. ОБСЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Поскольку глубокие мышцы прикрыты более поверхностно расположенными мышечными слоями, обследование этих глубоко лежащих мышц при помощи поверхностной пальпации может вызывать появление глубокой болезненности, но без очевидных признаков уплотненных пучков мышечных волокон и локальной судорожной реакции. Если при надавливании на подзатылочные мышцы болезненность, ощущаемая пациентом и являющаяся основной жалобой, усиливается, это может свидетельствовать о поражении подзатылочных мышц.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подзатылочных мышцах, которые перекрывают атлантозатылочное сочленение, лучше всего прощупываются в положении больного лежа на спине, в расслабленном состоянии. Врач занимает положение в изголовье больного, лежащего на спине, поддерживая его голову, а затем сгибает ее кпереди в шейном отделе, в то же время прощупывая ткани по задней поверхности шеи, отмечая болезненность и натяжение мышц головы и шеи.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Ущемления/сдавления нервных стволов, обусловленного активными миофасциальными триггерными точками в подзатылочных мышцах, клинически не наблюдалось. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижней косой мышце, потенциально могли бы вызвать сдавление большого затылочно го нерва. Ущемление этого нерва наблюдали лишь в одном из 7,5 % случаев прободения большим затылочным нервом этой мышцы [2].

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При участии Роберты Шапиро (Roberta Shapiro)

Об артрозных изменениях, которые могут выявляться в шейном отделе позвоночника, см. главу 16, раздел 11.

Пациентам, страдающим головной болью и болью в области шеи на почве миофасциальных триггерных точек в подзатылочных мышцах, обычно ошибочно ставят диагноз головной боли напряжения, головной боли, обусловленной патологическим процессом в мышцах шеи [12]; затылочной невралгии [8] или хронической и не поддающейся лечению доброкачественной боли. Хроническую, не поддающуюся лечению доброкачественную боль определяют как «ненеопластическую боль, продолжающуюся не менее 6 мес, даже без выраженных объективных клинических признаков» [19]. Вместе с тем обследование пациентов, которым был поставлен диагноз «хронической не поддающейся лечению доброкачественной шейной боли» [19], выявило природу ее происхождения — наличие миофасциальных триггерных точек или болезненности в подзатылочных мышцах, что было подтверждено обследованием 34 больных, у 67,6 % которых отмечены эти феномены. Авторы считают сомнительной достоверность диагноза «не поддающейся лечению доброкачественной боли», если обследование пациентов проводилось рутинными методами и не включало пальпацию мышц с целью выявления миофасциальных триггерных точек.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подзатылочных мышцах, практически всегда сосуществуют с соматическими нарушениями функции суставов; атлантозатылочного, атлантоосевого и сустава между II и III шейными позвонками. Эти области также необходимо тщательно обследовать и лечить. Хотя коррекция нарушения функции сустава выходит за общие рамки данного «Руководства», при дифференциальной диагностике подобные нарушения функции суставов шеи и головы должны обязательно учитываться.

Нарушение функции атлантозатылочного сустава выявляют во время обследования больного, лежащего на спине. Пальцы врача укладываются непосредственно под основание затылка, больной в это время совершает попытку «прижать подбородок» (ретракция головы) или врач сам будет вызывать пассивное скользящее движение головы пациента на этом уровне шеи. Если на уровне атлантозатылочного сустава существует асимметрия, это будет выглядеть, как если бы подбородок больного был повернут в сторону, противоположную стороне пораженного сустава.

Ограничение подвижности в атлантоосевом суставе, которое часто не замечают при осмотре, оценивают в положении больного лежа на спине, голова и шея находятся в положении сгибания, чтобы изолировать атлантоосевой сустав (см. рис. 17.5). Затем оценивают состояние ротации головы в каждом боковом направлении, т. е. вправо — влево и наоборот. Конечная точка диапазона поворота головы в шейном отделе позвоночника определяется степенью выраженности сопротивления контрагированных мышц, что является более ощутимым, чем проверка на определение твердого чувства, свойственного феномену суставной игры, или чувству ограничения дополнительной подвижности сустава шеи. При поражении подзатылочных мышц, как правило, выявляют ограничение подвижности головы в сторону, противоположную пораженным глубоким мышцам шеи (нижняя косая мышца головы и, возможно, большая прямая задняя мышца головы), которые в значительной степени укорочены вследствие существования миофасциальных триггерных точек. У больных с артрозными изменениями на уровне атлантоосевого сустава также часто отмечают крепитацию [9]. У этих пациентов боль частично обусловлена миофасциальными триггерными точками в подзатылочных мышцах.

Сегмент СII—СIII является четко очерченным; осевой позвонок — это наиболее краниальная анатомическая структура, расположенная по средней линии, которую можно пальпировать, так как он является первым шейным позвонком, который имеет остистый отросток. Его обследуют в положении больного лежа на спине.

Пациенты с любым из рассмотренных выше нарушений функций суставов предъявляют жалобы на резкую болезненность, обусловленную миофасциальными триггерными точками, заложенными в подзатылочных мышцах, а также на головную боль. Характерно, что голова больного наклоняется в одну сторону, а поворачивается — в другую.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 17.6 и 17.7)

Рис. 17.6. Предварительное охлаждение и растягивание затылочных мышц (а) и схематическое определение тех мышц, которые будут освобождаться от воздействия триггерных точек при разных видах подвижности головы (б).

а — выявление месторасположения триггерных точек (X) и линии нанесения хладагента (стрелки) для предварительного охлаждения затылочных мышц перед освобождением от триггерных точек (см. рис. 17.7);

б — темно-красным цветом окрашены мышцы (малая задняя прямая мышца головы и верхняя косая мышца головы), растягиваемые в первую очередь при сгибании головы в шейном отделе позвоночника. Красным цветом отмечена мышца (большая задняя прямая мышца головы), которая освобождается от триггерных точек при выполнении сгибания и ротации головы в противоположную сторону. Розовым цветом обозначена мышца (нижняя косая мышца головы), растягиваемая и освобождаемая от влияния триггерных точек путем поворота лица в противоположную сторону. Все четыре указанные мышцы могут освобождаться от влияния триггерных точек при выполнении сгибания и ротации головы в противоположную сторону, а затем опускании подбородка (нижний кивок).

Рис. 17.7. Освобождение затылочных мышц путем применения постизометрической релаксации. Этот способ