Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

и расслабление». Больного укладывают на спину, врач одной рукой удерживает го лову больного, как в колыбели, а кистью другой руки оказывает надавливание вдоль дистальных прикреплений мышцы. Такое положение сходно с положением, показанным на рис. 16.7, в, однако специальный способ, предназначенный для освобождения длиннейшей мышцы головы, имеет некоторые особенности: кисти врача располагаются на основании шеи пациента так, как показано на рис. 20.11, иллюстрирующем освобождение от миофасциальных триггерных точек в области I ребра и лестничных мышц (см. гл. 20). Далее врач наклоняет голову больного набок, в сторону от пораженной длиннейшей мышцы головы, и «нежно включает» освобождение мышц благодаря незначительному повороту шеи и головы, стараясь уловить, когда мышцы достигнут состояния полного расслабления. В тот момент, когда врач неожиданно почувствует сопротивление и область сочленения между ребром и поперечным отростком шейного позвонка несколько приподнимется напротив пальца, обеспечивающего мониторинг движения, той же кистью врач аккуратно оказывает направленное вниз давление, необходимое для выполнения освобождения данной области от миофасциальных синдромов, в то же время кистью другой руки стабилизируя голову больного.

Этот способ освобождения длиннейшей мышцы головы от миофасциальных ТТ считается выполненным, если по окончании растягивания предпринимается маневр «сокращение и расслабление». Когда врач почувствует, что конечный пункт растягивания достигнут, больного просят неглубоко дышать, а затем снова медленно и глубоко выдохнуть во время релаксации, чтобы полностью растянуть мышцы. Представленный способ для освобождения длиннейшей мышцы головы может также применяться к лестничным мышцам (которые непосредственно поднимают I ребро, см. гл. 20), однако затем нужно слегка разгибать, а не сгибать голову.

Способ лечения, предназначенный для длиннейшей мышцы головы, который был детально показан выше и выполнялся в положении больного лежа на спине, можно адаптировать для освобождения от миофасциальных триггерных точек других задних мышц шеи. Такая адаптация предусматривает некоторый боковой наклон и ротацию головы по линии специфических уплотненных пучков мышечных волокон. Величина диапазона подвижности может определяться реакцией больного на растягивание (он может испытывать незначительный дискомфорт) и пальпирующей кистью врача. Предварительное охлаждение, рекомендуемое к применению в последнем случае, показано на рис. 16.7, а, б).

Диагональные задние мышцы шеи

На рис. 16.7, а показаны растягивание и охлаждение правой «

»-образной диагональной задней мышцы шеи, включая правую полуостистую мышцу шеи, многораздельные мышцы и мышцы-вращатели, а также поверхностно лежащей правой верхней части трапециевидной мышцы.

Чтобы растянуть и охладить правые «V»-образные диагональные задние мышцы шеи, включая правую ременную мышцу головы и правую ременную мышцу шеи, больного просят слегка согнуть шею и повернуть лицо в противоположную сторону, врач при этом выполняет мониторинг, как это было показано на рис. 16.7, б. Во время такого растягивания хладагент следует распылять диагональными взмахами руки, направляя струю вдоль растягиваемых волокон с обеих сторон шеи, так как при растягивании этих «V»-образных диагональных мышц на правой стороне растягиваются и «

»-образные диагональные мышцы на левой стороне, и наоборот.

Рис. 16.7, в дает представление о способе мануального освобождения от миофасциальных триггерных точек этих диагональных мышц, при котором снижается вероятность растяжения мышц в шейном отделе позвоночника; до начала выполнения освобождения можно применить перемежающееся охлаждение (лед или хладагент). Альтернативный способ расположения кистей рук врача (перекрестное их положение), используемый для освобождения от миофасциальных триггерных точек шейных мышц, был показан Ehrenfeuchter и соавт. [32].

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 16.8—16.10)

Рис. 16.8. Поперечное сечение шеи на уровне позвонка Cv, что приблизительно соответствует уровню области триггерной точки локализации 3 на рис. 16.1. Части позвонка окрашены черными точками, их внешние границы обозначены черной линией. Линейка показывает, что игла длиной 5 см (2 дюйма) не может проколоть задние мышцы шеи на всю глубину без компрессии кожи. Позвоночная артерия окружена поперечными отростками позвонка. Она проходит спереди и вдоль латерального края задних шейных мышц. Околопозвоночные мышцы и главные кровеносные сосуды показаны темно-красным, другие мышцы — розовым цветом.

Рис. 16.9. Обкалывание триггерных точек в левых шейных мышцах на уровне CIV (средняя часть полуостистой мышцы головы, шеи, многораздельные мышцы, мышцы-вращатели). Красным цветом показано расположение подзатылочного треугольника, который ни в коем случае не должен подвергаться обкалыванию во избежание неожиданного повреждения позвоночной артерии. На рис. 16.5 показаны границы треугольника.

Рис. 16.10. Вероятная локализация триггерных точек (многие не прощупываются) в задних шейных мышцах (основываясь на местах прикреплениях мышц и вероятном месторасположении зоны концевой пластинки). Сегментарные уровни соотносятся с остистыми отростками (или задним бугорком СI). Вероятную локализацию зон концевых пластинок определяли на основании анатомических особенностей (см. рис. 16.3) и данных о распределении зон концевых пластинок в мышцах [28]. Верхняя часть полуостистой мышцы головы соответствует локализации 2 (см. рис. 16.1), а ее средняя часть — локализации 3. Триггерные точки, расположенные в нижней трети полуостистой мышцы головы, могли бы находиться на уровне СVII—ТII. Оценка многораздельных мышц и мышц-вращателей осуществлялась на том основании, что эти мышцы присутствуют в шейном отделе позвоночника.

Обкалывание активных миофасциальных триггерных точек можно проводить лишь в том случае, если после растягивания и охлаждения или других неинвазивных способов лечения, которые были выполнены, боль и ограничение подвижности головы и шеи сохранились. Вместе с тем больные, страдающие фибромиалгией, плохо переносят мануальный способ освобождения от миофасциальных триггерных точек, поэтому для некоторых из них обкалывание может оказаться предпочтительным методом лечения. У больных, страдающих фибромиалгией, вспомогательные, и особые способы выполнения обкалывания миофасциальных болевых триггерных точек могут привести к удручающим последствиям [64].

Обкалывание миофасциальной триггерной точки осуществляется после охлаждения и растягивания мышцы (или любого способа освобождения мышцы ее удлинения), а затем следует цикл активных движений в полном объеме подвижности. После этого к обработанной области тела следует приложить горячий пакет, чтобы вновь разогреть охлажденный участок кожи над пораженной мышцей. Обкалывание задних мышц шеи также описано Kraus [52] и Rachlin [62].

Миофасциальные триггерные точки возникают в задних мышцах шеи, как правило, одновременно с обеих сторон, поэтому и обкалывание приходится производить по обеим сторонам шеи. Довольно распространенная ошибка заключается в том, что обкалывание проводят недостаточно глубоко из опасения проколоть позвоночную артерию, расположенную в шейном заднем треугольнике, или твердую мозговую оболочку спинного мозга. В общем, имеется еди нодушное согласие в том, что обкалывание глубоко расположенных миофасциальных триггерных точек в этой области не должно выполняться начинающим врачом или проводиться в спешке. Чтобы не повредить позвоночную артерию, необходимо тщательно определить уровень позвоночника и избегать обкалываний в глубине латерального