Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

и резко очерченная, а почти вертикально расположенные мышечные волокна помогают отличать ее от диагональных мышечных волокон ременной мышцы головы. Выше уровня И шейного позвонка [19] и ниже уровня IV шейного позвонка [20] длиннейшая мышца головы залегает очень глубоко и прикрыта другими мышцами, поэтому идентифицировать ее, даже косвенно, практически невозможно.

Полуостистая мышца шеи

Пальпировать эту мышцу для выявления болезненности при прикосновении в месторасположении миофасциальной триггерной точки нужно на 1–2 см латеральнее остистых отростков шейных позвонков. Как правило, миофасциальные триггерные точки в полуостистой мышце шеи локализуются приблизительно на уровне IV–V шейных позвонков, а глубокое надавливание на триггерную точку может вызывать отраженную боль над областью затылочной кости (см. рис. 16.1, в). Ответвления этой мышцы располагаются глубже полуостистой мышцы головы (см. рис. 16.8), а диагональную ориентацию волокон можно наблюдать на рис. 48.4. Однако различить уплотненные пучки волокон в этой относительно глубоко расположенной мышце удается редко.

Многораздельные мышцы и мышцы-вращатели

Миофасциальные триггерные точки многораздельиых мышц шеи могут располагаться на середине расстояния между остистым отростком и нижним поперечным отростком так, как это изображено на рис. 16.1, а, г, локализация 3).

Поскольку ответвления многораздельных мышц шеи имеются на каждом сегментарном уровне вниз от II шейного позвонка и поскольку некоторые ответвления перекрывают более одного позвонка, миофасциальные триггерные точки могут находиться на любом уровне между этими отростками, начинаясь почти от границы раздела между остистыми отростками II–IV шейных позвонков и направляясь книзу уже в качестве многораздельных мышц грудного отдела позвоночника.

Самый глубокий, четвертый, мышечный слой представлен мышцами-вращателями, которые часто не полностью развиты в шейном отделе позвоночника и лучше всего выражены в грудном его отделе. Эти мышцы располагаются слишком глубоко, чтобы при пальпации можно было идентифицировать уплотненные пучки волокон. Они обнаруживаются по характерной болезненности при прикосновении и надавливании, оказываемом в желобке латеральнее остистых отростков, и по болезненности в ответ на надавливание и поколачивание по остистым отросткам. Боль из мышц-вращателей распространяется главным образом по средней линии позвоночника соответственно сегментарному уровню.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ (рис. 16.5)

Рис. 16.5. Направление следования второго шейного спинномозгового нерва, который становится большим затылочным нервом и затем проникает через полуостистую мышцу головы (светло-красный цвет) и трапециеводную мышцу (розовый цвет) и далее продолжается по задней поверхности скальпа. Сдавление этого нерва может произойти там, где он проходит сквозь полуостистую мышцу. Обратите внимание на позвоночную артерию (ярко-красный цвет), располагающуюся в подзатылочном треугольнике, ограничиваемом большой задней прямой мышцей головы, верхней и нижней косыми мышцами головы (красный цвет).

Большой затылочный нерв является задней ветвью второго шейного спинномозгового нерва. Он обеспечивает чувствительными волокнами апоневроз свода черепа до макушки и двигательными ветвями полуостистую мышцу головы [24]. Этот шейный нерв выходит между дугой атланта и осевым позвонком (см. рис. 16.5), он огибает нижний край нижней косой мышцы головы, которая перекрывает его до прободения полуостистой мышцы головы и трапециевидной мышцы вблизи их прикреплений к затылочной кости [4].

При аутопсийном исследовании 20 образцов (40 нервов) без указания в анамнезе больного на существование головной боли [15] установлено, что большой затылочный нерв прободает трапециевидную мышцу в 45 % случаев, полуостистую мышцу — в 90 % случаев: нижнюю косую мышцу в 7,5 % случаев. Из 18 нервов, которые проходили через трапециевидную мышцу, в 11 случаях была выявлена его компрессия. Это явилось большой неожиданностью, поскольку отбор выполняли на основании историй болезни, в которых отсутствовали указания на головную боль. Очевидно, некоторая степень компрессии нерва в точке пенетрации им трапециевидной мышцы не столь уж редка [15].

После прохождения через трапециевидную мышцу нерв располагается под кожей [24, 50] и не отдает мышечных ветвей. Симптомы сдавления затылочного нерва, очевидно, развиваются тогда, когда активность миофасциальной триггерной точки в одной из мышц, которую нерв пенетрирует (полуостистая мышца головы или верхняя часть трапециевидной мышцы), обусловливает появление уплотненных пучков мышечных волокон, которые и сдавливают нерв при его пенетрации мышцы.

Симптомы, сочетанные со сдавлением большого затылочного нерва, описываются в разделе 6. Их выраженность часто уменьшается после инактивации миофасциальных триггерных точек, кроющихся в полуостистой мышце головы и/или в верхней части трапециевидной мышцы и хорошо реагирующих на обкалывание раствором новокаина или «сухое» прокалывание.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Если распространенная боль продолжается по крайней мере 3 мес, необходимо исключить фибромиалгию. Исследовав точки, болезненные при фибромиалгии [80], можно либо подтвердить, либо опровергнуть этот диагноз. У больных, страдающих фибромиалгией, также часто обнаруживают миофасциальные триггерные точки, которые вносят свой вклад в возникновение боли [37, 40]. Обнаружив болезненную при прикосновении точку в области затылка, врач не должен исключать возможность вторичной энтезопатии в ответ на присутствие миофасциальных триггерных точек в полуостистой мышце головы.

Halla и Hardin [41] показали, что при фасеточном остеоартрите атлантоосевого сустава (СI—СII) наблюдается определенный клинический синдром, отличный как от синдрома, ассоциированного только с субаксиальным дегенеративным суставным заболеванием шейного отдела позвоночника, так и от других суставных нарушений шейного отдела позвоночника. Этот синдром диагностировали главным образом у пожилых женщин, у которых уже был остеоартрит других суставов и которые ощущали боль в затылочной и позади-ушной областях. Физические признаки характеризовались ограничением ротации головы, болезненностью или проявлениями миофасциальных триггерных точек в затылочной области, ощущаемой как крепитация при пальпации, и постоянным вынужденным поворотом головы в одну сторону [41]. Крепитация вследствие остеоартрита и наличия уплотненных пучков мышечных волокон, определяемая при пальпации на уровне СI—СII, а также боль при пальпации миофасциальных триггерных точек могли бы служить наиболее четкими отличительными признаками этого состояния.

Bogduk и Simons [13] сообщили о наличии перекрывающихся болевых паттернов, исходящих из шейных межпозвоночных суставов и задних мышц шеи. Межпозвоночные суставы СII — СIII требуют особого внимания во время постановки диагноза, когда имеют дело с миофасциальными триггерными точками в полуостистых мышцах головы и шеи. Из межпозвоночных суставов на уровне СIII—СIV  и СIV—Cv боль отражается таким образом, что частично перекрывает боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек в многораздельных мышцах шеи.

Beal [11, 12] сообщил о пальпаторных изменениях спастических тканевых текстур (или контрактуре) и ограниченной подвижности на уровне шейных позвонков СI—СIII, которые посчитали вторичными по отношению к висцеросоматическим рефлексам (рефлексы, исходящие из внутренних органов), например, при заболеваниях сердца, верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и легких. Серии соматических нарушений, главным образом с левой стороны шейного отдела, были отнесены на счет равноценных источников висцеральных рефлексов, по D’Alonzo и Krachman [30], и нарушенной функции шейного отдела позвоночника, которые сочетаются с болевыми паттернами, частично перекрывающимися с отраженной болью из задних