Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

точки в ответ на активность ключевых миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы или в ременной мышце шеи. Устранение ключевых миофасциальных триггерных точек, расположенных в каждой из указанных мышц, обычно приводит к устранению миофасциальных триггерных точек в полуостистой мышце без специфического воздействия на саму полуостистую мышцу головы. И наоборот, инактивация только сателлитных миофасциальных триггерных точек приводит к их реактивации и длительному существованию за счет влияния ключевых миофасциальных ТТ.

Невропатия. Повышенная возбудимость нервов вследствие ущемления, например, при радикулопатии позвоночника может стать значительным фактором активации и длительного существо вания миофасциальных триггерных точек в задних мышцах шеи. Это было достаточно убедительно показано для околопозвоночных поясничных мышц [22].

Артрит фасеточного сустава. Halla и Hardin [41] описали определенный клинический синдром у 27 больных, страдающих остеоартритом на уровне шейных позвонков СI — СII по типу фасеточного суставного синдрома. Этот синдром наиболее ярко проявлялся на фоне активации миофасциальных триггерных точек затылочных мышц. Такое строгое сочетание шейного остеоартрита с миофасциальными триггерными точками согласуется с наблюдениями Jaeger [45], который причислял полуостистую мышцу головы к одной из наиболее часто поражаемых мышц. Это указывает на то, что спондилоартрит шейного отдела позвоночника вполне может стать причиной активирования или длительного существования миофасциальных триггерных точек в шейных мышцах. По-видимому, другие изменения фасеточных суставов, например, при ревматоидном артрите и серонегативных спондилоартропатиях могут оказывать сходное влияние на проявления миофасциальных триггерных точек.

Сдавление шеи. Если шапочка для душа (плавания) подобрана не по размеру (слишком тугая) или если воротник тяжелого пальто очень плотно обхватывает шею, это может привести к сдавливанию задних шейных мышц и нарушению кровотока, что непременно вызовет активирование или длительное существование миофасциальных ТТ (вследствие усугубления энергетического кризиса) (см. также гл. 6 и гл. 2, часть Г).

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

При обследовании больного особое внимание следует обратить на его осанку, позу и подвижность в шейном отделе позвоночника. Очень важно тестировать «переднее положение головы», о чем говорилось в главе 5, разделе В. О влиянии состояния других сегментов тела человека на положение головы говорится в главе 41, разделе В, где также уделяется внимание рекомендациям по коррекции позы и поддержанию здоровой осанки.

Больные с миофасциальными триггерными точками в задних мышцах шеи часто удерживают шею и голову строго прямо, высоко приподнимая при этом плечи [81]; они также могут держать голову, надменно подняв лицо вверх, и вынуждены сдерживаться, чтобы не покачивать или не кивать головой при разговоре с кем-либо.

У таких больных, как правило, заметно ограничено сгибание головы и шеи, они могут на 5 см и более не доставать верхушкой подбородка до передней поверхности грудины. Нарушение сегментарной подвижности шейного отдела позвоночника в ответ на пальпацию довольно часто сопровождает нарушение функционального состояния мышц. Заметное ограничение поворотов головы и шеи, а также наклона головы вбок возникает вследствие поражения, сочетанного с заболеваниями мышц шеи. Однако ограничение во всех направлениях в одном любом сегменте обычно указывает на капсульный (артритный) компонент.

Если поражение задних мышц шеи является главным образом односторонним, а голова и шея находятся в положении сгибания, мышцы на больной стороне на уровне от черепа до верхнего плечевого пояса могут выглядеть выпуклыми, словно канат.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Полуостистая мышца головы

Благодаря современному пониманию того, что миофасциальные триггерные точки возникают в зоне концевой пластинки, а зоны концевых пластинок располагаются в средней части мышечных волокон [28] (см. гл. 2, разд. В данного «Руководства»), в настоящее время стало возможным находить места, где с наибольшей вероятностью могут локализовываться миофасциальные триггерные точки задних мышц шеи.

Легкое сгибание головы и шеи усиливает напряжение в уплотненных пучках мышечных волокон, а болезненность при прикосновении к миофасциальным триггерным точкам, находящимся в задних мышцах шеи, делает их более осязаемыми и различимыми во время пальпации. Однако для этого необходимо, чтобы мышцы были расслаблены. Поэтому больного просят сесть в кресло или лечь на бок так, чтобы голова имела адекватную поддержку. Все задние мышцы шеи (см. рис. 16.1) лучше всего исследовать поверхностной пальпацией.

Локализация 1 (см. рис. 16.1, а): эта ТТ находится в области сухожильно-мышечного перехода и может ощущаться как несколько уплотненная. Поэтому, чтобы вызвать отраженную боль, на эту ТТ нужно довольно сильно надавить. Эта область болезненности при прикосновении обычно обнаруживается на расстоянии 1–2 см от средней линии на уровне основания черепа, а также является одной из диагностических болезненных областей при фибромиалгии [80]. Глубокая болезненность при прикосновении, возникающая во время проведения исследования, гораздо менее интенсивная, чем можно было ожидать, исходя из жалоб пациента на боль. Поскольку эта болезненность, по-видимому, является следствием энтезопатии полуостистой мышцы головы, врач должен проверять срединную часть брюшка пораженной мышцы на присутствие миофасциальной триггерной точки, которая и могла бы вызывать у пациента жалобы на боль.

Локализация 2 и 3 (см. рис. 16.1, а) — это примеры расположения миофасциальных триггерных точек в верхней и средней трети полуостистой мышцы головы соответственно. Миофасциальная триггерная точка локализации 2 находится в верхней трети мышцы или несколько выше 1 шейного позвонка. Миофасциальная триггерная точка локализации 3 находится в средней трети полуостистой мышцы головы и обнаруживается латеральнее остистых отростков III–IV шейных позвонков. Надавливание, оказываемое на активную миофасциальную триггерную точку локализации 2 и 3, вызывает локальную болезненность и усиливает отраженную боль в мышце, содержащей эту миофасциальную ТТ. Вызвать пальпацией этой мышцы локальную судорожную реакцию у многих больных очень трудно. Однако, если верхняя часть трапециевидной мышцы расслаблена, иногда удается пропальпировать в полуостистой мышце шеи уплотненный пучок волокон, который определяют по вертикальному направлению мышечных волокон.

Sola [66] обнаружил две локализации миофасциальных триггерных точек в нижней части полуостистой мышцы головы и показал, что они также отражали боль в подзатылочную область и, кроме того, в макушку головы.

Длиннейшая мышца головы

Длиннейшая мышца головы располагается глубже латеральной части ременной мышцы головы на уровне шейного позвонка СIII, [17]. От остистого отростка шейного позвонка СII до соединения СIII—СIV можно прощупать уплотненные пучки мышечных волокон и выявить болезненность при прикосновении в длиннейшей мышце головы, обнаружив месторасположение ременной мышцы головы (латеральнее трапециевидной мышцы и позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы) и надавив спереди и медиально через латеральную часть ременной мышцы головы. Если ременная мышца головы несет в себе миофасциальные триггерные точки и уплотненные пучки мышечных волокон, они должны быть ликвидированы в первую очередь, поскольку в противном случае глубокую болезненность длиннейшей мышцы головы определить крайне трудно. Если в длиннейшей мышце головы находятся чрезвычайно активные миофасциальные триггерные точки, она будет ощущаться как плотная