Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

Соответствующими антагонистами разгибания ноги в тазобедренном суставе являются подвздошно-поясничная мышца, напрягатель широкой фасции, прямая мышца бедра, портняжная и гребенчатая мышцы. Основным антагонистом сгибания ноги в коленном суставе служит группа четырехглавой мышцы бедра [86].

6. СИМПТОМЫ

Характерные симптомы

У больных с ТТ в мышцах — сгибателях голени обычно отмечаются боли при ходьбе, которые могут приводить к хромоте, так как нагрузка на эти мышцы вызывает очень сильную болезненность, а расслабление мышц способствует нарушению стабильности тазобедренного сустава. В положении сидя у этих пациентов боли отмечаются в ягодице, верхних отделах бедра и по задней поверхности колена. Эти боли легко воспроизводятся при надавливании на ТТ. Боли возникают также при вставании с кресла, особенно после длительного сидения со скрещенными ногами. Больные стараются опираться на руки при вставании с кресла (что может вызывать перегрузку мышц верхних конечностей и плечевого пояса и таким образом способствовать длительному существованию ТТ в этих участках). Миофасциальные ТТ в двуглавой мышце бедра часто мешают спать, и больные жалуются на то, что не высыпаются и встают не отдохнувшими.

Жалобы могут предполагать наличие ТТ в четырехглавой мышце бедра, в то время как в действительности симптомы исходят от мышц — сгибателей голени. Укорочение этих мышц, обусловленное ТТ, приводит к перегрузке и декомпенсации четырехглавой мышцы бедра. Эта перегрузка в свою очередь может активировать ТТ в четырехглавой мышце. Такие ТТ продуцируют несколько другую отраженную боль (см. гл. 14). Симптомы, вызванные четырехглавой мышцей бедра, не исчезнут, пока не будет устранена причина их появления, т. е. напряжение мышц — сгибателей голени. Эта взаимосвязь сравнима с таковой между средней трапециевидной и ромбовидной мышцами заднего отдела плечевого пояса и большой грудной мышцей переднего отдела грудной клетки.

Дифференциальная диагностика

Миофасциальные факторы

ТТ в некоторых других мышцах могут отражать боль, которая накладывается на таковую при ТТ в мышцах — сгибателях голени. К ним относятся внутренняя запирательная и грушевидная мышцы; ТТ2 в средней ягодичной мышце; задняя часть малой ягодичной мышцы (за исключением того, что ее отраженная боль не затрагивает задней поверхности колена); ТТ3 в латеральной широкой мышце бедра; подколенная и подошвенная мышцы; а также ТТ3 и ТТ4 в икроножной мышце.

Так как боль распространяется вниз по задней поверхности бедра по ходу седалищного нерва, у больных с ТТ в мышцах — сгибателях голени часто ошибочно диагностируют «ишиалгию» (или псевдоишиалгию [55]).

Уплотнение мышц — сгибателей голени является одной из наиболее часто встречающихся причин болей в нижних отделах спины [2], что заставляет предположить возможность наличия причинно-следственной взаимосвязи. Однако в проспективном исследовании около 600 военных новобранцев было отмечено значительное преобладание уплотнения мышц — сгибателей голени (более 1/3 исследованных нижних конечностей), но не было выявлено корреляции с болями в нижних отделах спины [48]. Миофасциальные ТТ, вызывающие укорочение мышц — сгибателей голени, не отражают боль в нижние отделы спины.

У детей мышцы — сгибатели голени занимают четвертое место по частоте миофасциальных ТТ [17], однако причиной этих болей часто ошибочно считали рост организма ребенка [18].

Активные ТТ, оставшиеся после успешной операции по поводу ущемления нервного корешка, могут вызывать постламинэктомический болевой синдром, при этом значительную долю вносят ТТ в мышцах — сгибателях голени [90, 96].

Боль, отраженная от миофасциальных ТТ в мышцах — сгибателях голени, может быть ошибочно принята за симптомы остеоартрита коленного сустава; уточнить диагноз можно лишь при тщательном исследовании мышц и сустава [88].

Как отметил Sherman [91], ТТ в мышцах-сгибателях голени, используемых для закрытия культи ампутированной выше колена ноги, могут вызывать фантомные боли в удаленном колене. Как и Sherman, мы обнаружили, что этот источник болей устранялся при инактивации соответствующих ТТ.

Другие факторы

Суставные расстройства, особенно обездвиженность на уровне межпозвоночных суставов LIV—LV и LV—S1 и крестцово-подвздошного сустава, приводят к спазму мышц — сгибателей голени и ограничению возможности подъема поднятой ноги [59]. Задняя ротация подвздошной кости назад приводит к укорочению этих мышц, а передняя ротация усиливает их натяжение. Артролез суставов позвонков LV—S1 усиливает уплотнение мышц — сгибателей голени и соответственно их роль в качестве критического фактора [65].

Brody [19] относил боль по задней поверхности бедра при наклоне или продолжительном пребывании в положении сидя на счет растяжения или частичного разрыва мышц — сгибателей голени. Разрывы были обусловлены неадекватным растяжением этих мышц до и после бега. Оперативное лечение показано лишь в случаях острых болей у спринтеров. При развитии симптоматики у стайеров и игроков спортивных команд обычно рекомендуют проведение консервативного лечения. Эти симптомы могут быть вызваны активацией латентных ТТ в мышцах — сгибателях голени у многих больных, которым диагностировали растяжение мышцы, но обычно их не исследуют на наличие ТТ.

Puranen и Orava [85] описали синдром мышц — сгибателей голени с болями в нижних отделах ягодицы, иррадиирующими вниз по задней поверхности бедра до уровня подколенной ямки Боли отмечались в положении сидя и вынуждали пациента часто менять позу или даже вставать. Боль усиливалась при физической активности, включая гимнастические упражнения, бег на короткие дистанции, бег с препятствиями, неожиданный рывок при беге на выносливость, а также улар ногой с максимальным усилием во время игры в футбол. При пальпации мышц — сгибателей голени в месте латерального проксимального прикрепления обнаруживают чувствительные тяжистые образования, которые, как становится видно во время операции, находятся в непосредственной близости от раздраженного седалищного нерва Хирургическое устранение этих пучков в большинстве случаев приводит к исчезновению симптомов [85]. Фиброзные пучки при синдроме мышц — сгибателей голени следует отличать от уплотненных пучков мышечных волокон, содержащих миофасциальные ТТ, на основании того, что они состоят из соединительной, а не мышечной ткани и не воспроизводят локальных судорожных реакций при щипковой пальпации.

Weiser [100] у 98 женщин и 2 мужчин диагностировал синдром прикрепления полуперепончатой мышцы на основании жалоб на боли по внутренней поверхности колена и в области прикрепления полуперепончатой мышцы Боли усиливались во время выполнения физических упражнений при спуске по ступенькам, резком сгибании колена и в положении лежа на боку. У некоторых пациентов боли иррадиировали вверх по задней поверхности бедра и/или вниз по голени. Из 100 больных у 58 симптомы исчезли после одного или двух обкалываний 2 % раствором лидокаина с 10 мг триамцинолона в месте прикрепления сухожилия полуперепончатой мышцы на глубине надкостницы. У 9 больных отмечалось частичное улучшение, у 18 улучшения не было, а в 15