Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

Начать периодическое охлаждение и растягивание мышц — сгибателей голени можно с простого сгибания выпрямленной ноги в тазобедренном суставе, нанося хладагент в дистальном направлении от ягодицы, над мышцами подколенного сухожилия и по задней поверхности колена. Однако это резко приводит к положительному эффекту в качестве первого этапа лечения, так как любое уплотнение в задней части большой приводящей мышцы будет блокировать полное удлинение мышцы — сгибателя голени, особенно медиальных.

Следовательно, первым этапом лечения мышц — сгибателей голени будет пассивное удлинение большой приводящей мышцы. Больной лежит на спине достаточно далеко от края стола, чтобы можно было обеспечить полное отведение пораженной ноги. Врач держит ногу за лодыжку и отводит бедро в тазобедренном суставе, нанося параллельные линии льдом или хладагентом в проксимальном направлении таким образом, чтобы обработать область большой приводящей мышцы (см. рис. 16.11, а) [92, 93]. Бедро удерживают почти параллельно полу, а нога должна быть выпрямлена в коленном суставе. Циклы сочетанного периодического охлаждения с пассивным отведением повторяют до тех пор, пока не прекратит увеличиваться объем подвижности или же она полностью не восстановится.

Второй этап начинается при отведенном бедре. Стопу постепенно поднимают, приводя ногу и удерживая сгибание в тазобедренном суставе. После этого меняют направление воздействия хладагентом: параллельные линии орошения ориентируют в дистальном направлении, обрабатывая при этом всю область полуперепончатой и полусухожильных мышц, а также их зоны отраженной боли (см. рис. 16.11, б). По мере постепенного приведения бедра размер орошаемого хладагентом участка увеличивается в латеральном направлении, охватывая двуглавую мышцу бедра, доступные ягодичные мышцы и латеральную широкую мышцу бедра (см. рис. 16.11, в, г и д). Необходимо, чтобы периодическое охлаждение охватывало кожу над мышечными волокнами, подвергающимися удлинению. Часто больной, если его спросить, может сам указать участок, который более всего требует охлаждения. Воздействие льдом или хладагентом в этом участке обычно приводит к моментальному исчезновению уплотнения в мышце и значительному увеличению объема подвижности.

На последнем этапе, когда нога достигает вертикального положения (ни отведенного, ни приведенного) (см. рис. 16.11, г), стопу плавно сгибают назад в голеностопном суставе (рис. 16.7, б), а холодовое воздействие распространяют на мышцы икры. Затем продолжают пассивное приведение, пока бедро не будет полностью приведено и согнуто в тазобедренном суставе (см. рис. 16.11, д), при этом льдом или хладагентом полностью обрабатывают двуглавую мышцу бедра, доступные ягодичные мышцы, а также большую часть полусухожильной и полуперепончатой мышц.

На несколько минут прикладывают горячий влажный компресс, чтобы согреть кожу, когда больной расслабляется, и проводят лечение противоположной ноги. Лечение мышц — сгибателей голени всегда необходимо проводить с обеих сторон. После согревания больной несколько раз выполняет полный цикл активных движений, от полного разгибания до максимального сгибания в тазобедренном суставе ноги, выпрямленной в коленном суставе, чтобы восстановить нормальную деятельность мышц.

Теперь, когда бальной в положении сидя с вытянутыми ногами пытается дотянуться кончиками пальцев до носков, увеличение объема подвижности бывает очень впечатляющим, что обеспечивает неоценимый рост доверия больного.

При двустороннем ограничении длины мышц — сгибателей голени устранение уплотнения мышц одной конечности при помощи периодического охлаждения и растягивания приводит к удлинению мышц противоположной конечности. Этот феномен свидетельствует о наличии перекрестной рефлекторной реакции и тесной миотатической взаимосвязи между мышцами — сгибателями голени с обеих сторон. Однако поскольку мышцы — сгибатели голени поражены с обеих сторон, необходима двусторонняя инактивация ТТ. Увеличение длины мышц на противоположной стороне бывает кратковременным, и если одновременно не проводить лечения мышц с обеих сторон, то уплотнения могут вскоре возникнуть вновь.

Aftimos [1] описал успешное применение аэрозольного хладагента (хлорэтил) и растягивания для инактивации ТТ в двуглавой мышце бедра у 5-летнего мальчика.

Другие методики

При уплотнении мышц — сгибателей голени значительный положительный эффект может быть достигнут при использовании постизометрической релаксации (описанной на примере двуглавой мышцы бедра [58]) в сочетании с координированными движениями глаз и дыханием [60]. Основа этой методики описана в главе 2, разделе 3 данного тома. Эта процедура особенно иенна для самостоятельного растягивания при проведении упражнения в положении сидя с вытянутыми ногами, показанного на рис. 16.13.

Evjenth и Hamberg [28] описали и проиллюстрировали более мощный способ растягивания мышц — сгибателей голени, при котором особое значение придается устранению натяжения названных мышц, но который более травматичен, чем способ, описанный в этом разделе.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 16.12)

Рис. 16.12. Обкалывание триггерных точек в месте их обычной локализации в правых мышцах подколенного сухожилия (врач сидит):

а — полусухожильная и полуперепончатая мышцы; б — двуглавая мышца бедра, длинная головка.

При обкалывании ТТ в мышцах — сгибателях голени рекомендуется ограничить лечение одной стороной в один сеанс. У больного может развиться значительная постинъекционная болезненность, приводящая к тому, что он почти не может опираться на ногу на стороне лечения. При двустороннем лечении могло бы возникнуть слишком выраженное ограничение подвижности.

Перед проведением обкалывания мышц — сгибателей голени следует исследовать путь прохождения седалищного нерва. Он спускается вниз по задней поверхности бедра под длинной головкой двуглавой мышцы бедра, которая проходит поперек над ним на уровне середины бедра [81]. В проксимальном отделе нерв достигает латерального края длинной головки, оставаясь под большой ягодичной мышцей. В дистальном отделе, в подколенной области большеберцовая часть нерва выходит из-под медиального края длинной головки двуглавой мышцы бедра примерно на уровне слияния полуперепончатой мышцы и длинной головки [7, 76]. Бедренные сосуды присоединяются к седалищному нерву примерно на том же уровне, выходя сзади через приводящий канал из-под медиальной части большой приводящей мышцы. Затем большеберцовый сосудисто-нервный пучок залегает под волокнами полусухожильной мышцы и спускается вниз у средней линии по задней поверхности колена. Малоберцовая ветвь седалищного нерва следует к колену под медиальным краем короткой головки двуглавой мышцы бедра.

Обкалывание ТТ в полуперепончатой и полусухожильной мышцах проводят в положении больного лежа на спине с согнутым коленом и частично отведенным бедром (рис. 16.12, а). Наиболее удобно такое положение, когда ноги больного кладут на колени сидящего рядом врача. При ТТ в дистальной части бедра нужно охватить пальцами хотя бы медиальные мышцы — сгибатели голени (иногда целесообразнее удерживать все мышцы-сгибатели) и оттянуть их от бедренной кости. Можно прокатать мышцу между кончиками пальцев и большим пальцем, выявляя уплотненные пучки мышечных волокон и очаговую болезненность. При установлении точной локализации очага максимальной болезненности эту часть мышцы фиксируют пальцами таким образом, чтобы иглу можно было бы ввести точно в ТТ. Иглу направляют сквозь мышечную массу не в сторону бедренной кости, а латеральнее. Иглу вводят только тогда, когда ее можно ощущать