Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

случаях исследовать больных в отдаленном периоде не удалось По-видимому, ни в одном случае не провели исследования ТТ в полуперепончатой мышце, которые могли бы учитываться при дифференциальной диагностике и быть причиной отсутствия эффекта от лечения,

Halpenn и Ахег [47] описали 172 больных, получавших лечение по поводу тендовагинита полуперепончатой мышцы, при этом симптомы напоминали таковые при упомянутом выше синдроме прикрепления полуперепончатой мышцы. Тендовагинит в качестве монозаболевания отмечался у 98 больных. У 60 % из них отметили полное исчезновение симптомов на фоне консервативного лечения В случаях сопутствующего дегенеративного поражения коленного сустава и тендинита гусиной лапки (в месте прикрепления полусухожильной мышцы) эффекта от лечения не было. В качестве первоначального лечения больные получали анальгетические и противовоспалительные препараты: аспирин, индометацин, фенилбутазон и производные пропионовой кислоты При необходимости назначали ультразвуковую терапию и растирающий массаж. При отсутствии эффекта местно вводили 1 % раствор лидокаина с 40 или 80 мг метилпреднизолона (до трех инъекций). Возможный вклад ТТ в этих мышцах, по-видимому, не учитывали, хотя они могли иметь значение в случаях, когда лечение было неэффективным.

Синдром щелчка сухожилия полусухожильной мышцы в области медиального мыщелка большеберцовой кости обнаружили у больного при выделении большеберцового прикрепления сухожилия и подшивании его к сухожилию полуперепончатой мышцы [63]. Этот синдром был, по-видимому, вызван разрывом веерообразных волокон, образующих часть терминального отдела сухожилия и в норме удерживающих его в пространстве при разогнутом колене.

Щелкающая нижняя часть мышцы [87] встречается редко, но это состояние бывает очень болезненным. Его причиной является вывих сухожилия двуглавой мышцы бедра в месте ее прикрепления в области бугристости седалищной кости. У одного больного симптомы исчезли после рассечения сухожилия.

Воспалительное поражение верхней сумки двуглавой мышцы бедра, сумки полуперепончатой мышцы или сумки гусиной лапки можно ошибочно диагностировать в тех случаях, когда боль, отраженная от ТТ в мышцах — сгибателях голени, локализуется в области соответствующей сумки. Оба состояния могут также отмечаться одновременно.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 16.6)

Рис. 16.6. Компрессия мышц подколенного сухожилия и укорочение камбаловидной мышцы при неправильной позе в положении сидя.

а — нежелательное положение. Резкая компрессия нижних отделов бедра и мышц подколенного сухожилия (указано стрелкой), обусловленное высоким положением сиденья кресла и разгибанием ноги в коленном суставе. В такой позе камбаловидная мышца укорачивается из-за подошвенного сгибания в голеностопном суставе;

б — нежелательное положение. Избыточное подошвенное сгибание в голеностопном суставе устранено, однако сохраняется частичная компрессия нижних отделов бедра из-за неправильного положения пяток на скамеечке для ног;

в — правильное положение. Полное устранение обеих проблем при помощи наклонной скамеечки для ног. Подъем колена дает возможность руке свободно проходить между бедром и передним фаем сиденья (что свидетельствует об отсутствии компрессии) и установить стопу в голеностопном суставе в нейтральное положение.

Компрессия нижних отделов бедра плохо подогнанным передним краем кресла (см. рис. 16.6, а) может вызывать активацию или обусловливать длительное существование ТТ в мышцах — сгибателях голени. Усиление болей вследствие компрессии ТТ в названных мышцах может отмечаться у низкорослых пациентов, использующих обычное кресло, или у лиц среднего роста, пользующихся высокими креслами. Могут также отмечаться онемение и покалывание. Один из способов устранения болей — это использование скамеечки для ног (см. рис. 16.6, в), поддерживающей стопы и поднимающей бедра (она также должна направлять стопы под углом кверху, чтобы предотвратить укорочение икроножных мышц).

Особенно опасной для мышц — сгибателей голени является садовая мебель. Производители обычно прикрепляют брезентовое или пластиковое сиденье к горизонтальной перекладине поперек передней части сиденья. Прогибающаяся часть кресла и поперечная перекладина сдавливают нижнюю часть бедра, вызывая локальную ишемию. Эта ситуация особенно неблагоприятна для людей с относительно короткими ногами, когда стопы не достают до пола. Даже кресла, принимающие очертания человеческого тела, очень часто встречающиеся в комнатах ожидания и встреч, могут вызвать эти проблемы, если передний край сиденья находится слишком высоко.

Детей часто сажают в высокий детский стульчик без подставки для ног или на сиденье кресла, поднятого при помощи книг, подложенных под ножки. Отсутствие опоры стоп приводит к компрессии нижних отделов бедра, что часто вызывает беспокойство и возбудимость. Устранить эти проблемы можно, обеспечив адекватную опору стопам, что приводит к разгрузке задней поверхности бедра. Во многих случаях дети бывают еще слишком маленькими, чтобы определить и указать источник неприятных ощущений. Подобные же проблемы вызывают школьные стулья, поскольку они имеют стандартные размеры, а сидят на них дети разного роста.

Бальные с уменьшением одной половины таза («малый полутаз») в положении сидя интуитивно пытаются компенсировать свой дефект, наклоняясь вперед и перемещая массу тела на бедра вместо ягодиц или скрещивая ноги, чтобы выровнять таз. В этом случае уменьшенная половина таза может служить важным фактором, обусловливающим активацию или длительное существование ТТ в мышцах подколенного сухожилия» Укорочение плеч по отношению к длине туловища может также вынуждать больного переносить массу тела на бедра (см. рис. 4.13, д).

В прошлом при острых болях в пояснице врачи обычно предписывали постельный режим на несколько дней. Обычно рекомендовали положение с умеренно согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, положив подушку под колени. После пребывания в таком положении в течение нескольких дней в мышцах — сгибателях голени высока вероятность развития ТТ, так как они при этом не растягиваются. К счастью, длительный постельный режим больше не считается необходимым при острых болях в пояснице.

Активация латентных ТТ в мышцах — сгибателях голени (реактивные судороги) может быть следствием их необычного укорочения при инактивации ТТ в прямой мышце бедра путем ее полного растягивания.

Среди 100 больных, исследованных Baker [11] после первой автомобильной катастрофы, примерно у каждого из четырех появлялись ТТ в полуперепончатой мышце вне зависимости от направления удара. Правая и левая мышцы поражались с одинаковой частотой.

В. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 16.7)

Рис. 16.7. Проба с подъемом выпрямленной ноги до периодического охлаждения и растягивания мышц подколенного сухожилия и после этого:

а — ограничение сгибания в тазобедренном суставе при выпрямленном колене до инактивации миофасциальных триггерных точек в мышцах подколенного сухожилия (положительная проба);

б — проба с изгибом назад в голеностопном суставе и полный объем подвижности после периодического охлаждения и растягивания. При обусловленном триггерной точкой напряжении икроножной мышцы и раздражении нервного корешка дополнительный изгиб назад в голеностопном суставе будет провоцировать боль (положительный симптом Ласеrа).

Врач должен посмотреть, не происходит ли компрессии нижней части бедра передним краем сиденья кресла. Свисают ли стопы