Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

Хотя в литературе, посвященной терапии диссоциативных расстройств, для описания этого процесса часто используют такие выражения, как «контролируемое отреагирование» или «работа отреагирования» (Fine, 1993; Kluft, 1988, 1994a; Putnam, 1989; Ross, 1989), мы предпочитаем термины «управляемый синтез» и «управляемая реализация травматических воспоминаний», поскольку они передают идею интегративной природы ментальных действий синтеза и реализации, а не подчеркивают самостоятельную терапевтическую значимость катарсиса интенсивных негативных эмоций, сопровождавших травмирующее психику переживание (Howell, 2005; Huber, 2003; Van der Hart et al., 1993; см. критический анализ: Van der Hart & Brown, 1992).

При работе с травматическими воспоминаниями терапевт должен быть внимателен к своему контрпереносу. На второй фазе наиболее распространенными являются два варианта развития контрпереноса (Van der Hart & Steele, 1999). Во-первых, «завороженность», непомерная увлеченность содержанием травматических воспоминаний пациента как контрфобическая установка по отношению к ним. Этот вариант контрпереноса может способствовать преждевременному и чрезмерному сосредоточению терапевтической работы на травматическом материале при недостаточном внимании к формированию у пациента навыков регуляции и стабилизации его повседневной жизни. Во-вторых, возможна слишком сильная идентификация терапевта с недостатком реализации пациента, следствием которой может стать своего рода негласный сговор между терапевтом и пациентом, направленный на избегание травматических воспоминаний пациента. Терапевту следует всегда быть внимательным к тому, что он делает в терапии и к мотивам своих действий, все время сверяя их с принятыми стандартами интервенций и терапевтического процесса. Нет ничего удивительного в том, что травматический материал может вызвать потрясение у терапевта, что он почувствует себя беспомощным перед лицом страданий и невыносимого одиночества, которые испытывали или продолжают испытывать его пациенты. Поэтому терапевту следует регулярно консультироваться или проходить личную терапию, а также иметь возможность супервизии и интервизии со своими коллегами для того, чтобы справляться со своими сильными эмоциональными реакциями, которые сопровождают его работу с пациентами.

Работа с травматическими воспоминаниями состоит из нескольких этапов (Van der Hart et al., 1993): 1) подготовка: на этом этапе осуществляется планирование предстоящей работы; 2) управляемый синтез: все аспекты травматических воспоминаний становятся доступны всем диссоциативным частям; 3) управляемая реализация: на этом этапе начинается создание связного рассказа, или нарратива, в это вовлекаются все части личности, происходит повышение уровня персонификации и презентификации. Работа на последней стадии в большей степени ориентирована на процесс и может потребовать значительного времени. В терапевтической работе с травматическими воспоминаниями часто упускаются важные связи, так как некоторые терапевты полагают, что «воссоздание» или синтез воспоминания являются конечной целью процесса и останавливаются на этом. Однако для пациентов с хронической травматизацией это, по сути, только начало сложного и долгого пути реализации. Для успеха работы на этом этапе очень важно участие ВНЛ пациента, хотя в некоторых случаях синтез и разные уровни реализации могут первоначально происходить среди АЛ. Например, АЛ, активностью которых руководят разные (под)системы защиты, могут быть интегрированы до того, как ВНЛ приступит к работе реализации травматических воспоминаний.

Подготовка

Интервенции подготовительного этапа работы с травматическими воспоминаниями направлены на то, чтобы пациент стал лучше ориентироваться в настоящем, учитывать контекст актуальной ситуации при осуществлении тех или иных действий, а также поддерживать хороший контакт с терапевтом. Настолько, насколько это возможно, терапевту следует постоянно уделять внимание укреплению связей пациента с настоящим на протяжении всей работы с травматическими воспоминаниями. В идеале результатом этих усилий является то, что одна из диссоциативных частей, например наблюдающая АЛ, приводит полное описание травматической сцены и соответствующего переживания, это происходит без риска неконтролируемого повторного проживания травмы. Повторные проживания травматического опыта, или флэш-бэки, могут происходить время от времени, но они являются симптомами расстройства и не имеют отношения к терапевтической проработке травматических воспоминаний. Важно следить, чтобы уровень возбуждения пациента не становился слишком высоким или слишком низким, чтобы поддерживалась некоторая мера контроля над деструктивными эмоциями, достаточная для того, чтобы предотвратить панику, повторную диссоциацию травматического воспоминания или фиксацию состояния гипервозбуждения.

Прежде терапевт должен определиться с объемом воспоминания, а также временными координатами начала и завершения события или конкретного эпизода, воспоминание о котором прорабатывается в терапии. Четко установленные временные границы переживания помогают реализации пациентом начала, продолжения и завершения события/эпизода прошлого (ср.: Sachs & Peterson, 1996). У некоторых диссоциативных частей может отсутствовать осознание того, что травматическое событие уже завершилось, осталось в прошлом, поэтому помощь этим частям в реализации травматического опыта во временном контексте является одним из ключевых моментов второй фазы терапии. Весьма полезной для терапевтической работы на второй фазе также может оказаться информация о патогенных ядрах, или «горячих точках» (см. главу 1), то есть наиболее тяжелых и дезорганизующих функционирование пациента элементах его травматических воспоминаний, конфронтации с которыми пациент стремится избежать любой ценой. Доступ к этим элементам травматического опыта может быть получен через коммуникацию с наблюдающими АЛ, однако другие диссоциативные части могут быть не готовы к восприятию этой информацией и реагировать на ее раскрытие нарушением регуляции возбуждения, в том числе состоянием флэш-бэк, что является нежелательным для интервенций проработки травматических воспоминаний. Поэтому для этих частей личности может быть создано или найдено безопасное место во внутреннем пространстве пациента, в котором они могу оставаться в то время, когда терапевт и АЛ, располагающая информацией о «горячих точках», обсуждают этот вопрос. Синтез пациентом патогенных ядер играет существенную роль в проработке и интеграции травматических воспоминаний.

Помимо прояснения содержания воспоминаний, на стадии планирования принимается решение о том, какие части примут участие в проработке воспоминаний в первую очередь. Обычно на начальном этапе второй фазы в интервенциях проработки травматических воспоминаний принимают непосредственное участие одна или две части, которые «владеют» этими воспоминаниями, а также те части, которые могут оказать поддержку, помогая структурировать переживание, ободряя, успокаивая во время работы синтеза и после ее завершения. Однако функционирование некоторых пациентов уже на первой фазе повышается настолько, что все части их личностной системы могут одновременно принять участие в управляемом синтезе.

Довольно часто наблюдающие части предоставляют лишь сухое перечисление фактов прошлого, на основании которого трудно определить патогенные ядра травматического опыта пациента, поэтому при работе с такими пациентами на подготовительном этапе второй фазы патогенные ядра могут быть выявлены косвенным путем через исследование убеждений и оценок, которые сформировались в результате психотравмирующих переживаний: «Как вы думаете, как могло то, о чем нам всем сейчас стало известно, повлиять на ваши мысли и представления о себе самом?», «Как это могло повлиять на ваши представления о других людях?» Пациент с помощью терапевта проигрывает в воображении наиболее неблагоприятные сценарии того, что может произойти на сессии при проработке патогенных ядер. Терапевт