Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

частям исследовать чувства, связанные с этими убеждениями (например, «Могли бы вы рассказать, что вы чувствуете в связи с мыслью, что вы были плохим ребенком, и вся вина за то, что произошло, лежит на вас?»). Таким образом, терапевт, в первую очередь, стремится к эмпатическому пониманию всего, что связано с дезадаптивным убеждением. Наконец, терапевт помогает пациенту сформулировать убеждения, которые являются более адаптивными, найти объективные факты в настоящем, противоречащие замещающим убеждениям. Терапевт также побуждает диссоциативные части оказывать друг другу поддержку в осознании искажений или ложности замещающих убеждений. Диссоциативным частям можно также предложить поделиться друг с другом позитивным опытом переживания самих себя и связанными с ним представлениями (например, «Я успешна на работе», «Я добрая», «Причина, по которой произошло насилие, не во мне»). Эта часть работы может быть охарактеризована как управляемый синтез позитивных переживаний (например: Twombly, 2000, 2005).

Многие замещающие убеждения находятся вне сферы осознания ВНЛ и коренятся в утверждениях, входящих в состав патогенных ядер, травматического опыта. Такими утверждениями могут стать слова человека, совершившего насилие, которые он адресовал своей жертве («Ты шлюха, тебе же это нравится»; «Если ты кому-нибудь расскажешь об этом, я убью тебя») или мысли пациента, возникшие во время травматизации («Я сейчас умру»; «Это никогда не закончится»; «Я не могу этого вынести»). Такие слова и собственные мысли пациента становятся утверждениями патогенных ядер в силу действия механизма внушения или самовнушения во время переживания травматического события. Как правило, эти утверждения не поддаются интервенциям когнитивной терапии, если этот метод применяется изолированно. Формирование убеждений патогенных ядер при присвоении этим утверждениям статуса «истинное», так сказать, по умолчанию происходит в моменты, когда диссоциативная часть находится в состоянии очень сильного физиологического возбуждения, а поле ее сознания крайне сужено, что делает практически невозможной проверку их истинности. Влияние, которое утверждения патогенных ядер оказывают на жизнь пациента, может быть преодолено через их синтез, охватывающий также аффективные и сенсомоторные элементы травматического опыта (например, «Он не узнает, если я все расскажу», «Я не хотела, чтобы меня насиловали», «Все уже закончилось»).

Леони, пациентка с РДИ, в 15 лет подверглась сексуальному насилию со стороны своего отца. Совершив насилие, отец зарезал ее кролика и, приставив нож к ее горлу, угрожал сделать то же самое и с ней, если она посмеет кому-нибудь рассказать о том, что произошло. Когда АЛ Леони, которая владела исполнительным контролем и непосредственно переживала ситуацию угрозы, рассказывала об этом психотравмирующем событии, она становилась чрезвычайно тревожной, и ей одолевали суицидальные импульсы. Между тем ВНЛ Леони понимала, что сейчас, спустя много лет после этих событий, отец уже никак не может узнать, рассказала она или нет о том, что тогда произошло, не говоря уже о том, чтобы осуществить свои угрозы. Однако АЛ Леони присвоила воспоминаниям об угрозах убийством со стороны отца настолько высокий статус реальности, что одних только когнитивных интервенций было недостаточно для коррекции ее эмоциональной реакции. Потребовался синтез травматических воспоминаний и реализация АЛ себя как взрослого человека, живущего в настоящем.

Управляемый синтез доминирующего травматического аффекта. Стратегия и техники управляемого синтеза могут быть также использованы в отношении генерализованных негативных аффектов (которые часто связаны с утверждениями патогенных ядер), таких как острое чувство одиночества, никчемности или суицидальные чувства. Управляемый синтез в данном случае заключается в том, что общий объем аффекта распределяется внутри личностной системы пациента «долями», которые соответствуют психическому уровню той или иной диссоциативной части личности. Иногда также и замещающие действия, связанные с этими аффектами, например суицидальное поведение, могут прорабатываться в терапии схожим образом.

Управляемый синтез связанного с травмой защитного поведения полного подчинения. Часть травматических воспоминаний может принадлежать АЛ, которые в психотравмирующей ситуации прибегали к защитному поведению полного подчинения. Этот тип поведения часто встречается в животном мире («притвориться мертвым») и связан с активацией дорсального отдела блуждающего нерва (Porges, 2001, 2003; Nijenhuis & Den Boer, 2007). Такие части чрезвычайно пассивны, безвольны, их поведение в ситуации межличностного контакта с другим человеком можно сравнить с восковой податливостью. Проработка травматических воспоминаний, которые содержат элементы поведенческих реакций полного подчинения и покорности крайне трудна. То же самое можно сказать и про воспоминания о насилии, когда сопротивление жертвы было блокировано при помощи алкоголя или наркотиков. Синтез травматических воспоминаний требует активного напряженного психического действия, которое по определению невозможно при активации этих состояний, а одних только ободряющих слов терапевта оказывается явно недостаточно.

У Элси, пациентки с НДР, вдруг пропадали все мысли, ей овладевала необыкновенная сонливость и скованность движений каждый раз, когда управляемый синтез затрагивал определенную область травматического воспоминания. Когда это происходило, все усилия терапевта, направленные на восстановление связи пациентки с настоящим были тщетными. Терапевт полагал, что данное состояние является воспроизведением реакции абсолютной покорности, которая появилась у Элси в тот момент травматического события, когда переживание стало невыносимым. АЛ Элси, которая впервые появилась во время этой реакции и, по сути, стала ее носителем, не получила дальнейшего развития. Для обозначения этой АЛ, которую ВНЛ Элси воспринимала как «не я», была лишь одна характеристика: «маленькая безвольная девочка, рохля». После того как такое состояние вновь повторилось во время одного из циклов управляемого синтеза, ВНЛ пациентки смогла сообщить терапевту, что эта «маленькая девочка» думает, что она мертва, что ее бросили одну, никто не пришел ей на помощь и она явно не отдает себе отчет в том, что травматическое событие давно уже закончилось. Эта информация позволила предположить, что с данной АЛ связаны два патогенных ядра, в которых действуют злокачественные формулы внушения: «Я мертва» и «Никто не придет мне на помощь». Терапевт обратилась к пациентке с вопросом, может ли ее ВНЛ, взяв в союзники часть, представляющую «внутреннюю мудрость», здравый смысл всей личностной системы пациентки, перенести «маленькую девочку» в настоящее. Пациентка ответила, что это невозможно, но ее ВНЛ может приблизиться к «маленькой девочке». Терапевт спросила разрешения сопровождать ВНЛ Элси на этом пути, и пациентка ответила утвердительно. Так терапевт, ВНЛ пациентки и ее «внутренняя мудрость» начали коммуникацию с «маленькой девочкой», используя метафору пути, пространственного приближения к этой части. Когда встреча состоялась, ВНЛ сообщила этой АЛ, что страшное осталось в прошлом, что травматическое событие завершилось, что теперь она взрослая и находится в безопасности: «Даже если ты не можешь пока еще всего этого понять и принять, пожалуйста, просто поверь мне на слово. Мы сейчас здесь для того, чтобы помочь тебе». Маленькая девочка никак не ответила на это. Терапевт высказала предположение, что маленькую девочку тщательно опекают и помогают ей