Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

в семейных отношениях, его ВНЛ испытывает сильную вину и стыд, а его намерения отделиться от семьи часто сопровождаются переживанием паники оставленности. Однако усилия АЛ при этом направлены на то, чтобы избежать контакта с насильником и даже спрятаться от него. Если в данной дилемме терапевт поддастся соблазну и поддержит тенденции пациента, направленные против насильника, то это рано или поздно заведет терапию в тупик. Для того чтобы этого не произошло, терапевт эмпатически исследует все чувства пациента к насильнику. Предоставление пациенту психологических знаний о том, как устанавливаются здоровые границы в отношениях между людьми, играет очень важную роль для помощи пациенту в овладении навыками адаптивной регуляции своих отношений с членами его семьи, если отношения в ней характеризуются нарушением границ и хаотичностью.

В том случае, если пациент, пришедший в терапию, все еще находится в отношениях, в которых он подвергается насилию, то терапевт оказывает поддержку его попыткам обезопасить себя. Однако терапевт ни в коем случае не должен оказывать нажим на пациента или вовлекаться в борьбу за власть в терапевтических отношениях, так как это неизбежно приведет к тупику и неудаче в терапии. Терапевт не запрещает пациенту поддерживать отношения с семьей, не вступает в конфронтацию с членами его семьи, не выражает позитивных или негативных чувств в их адрес. Он также не склоняет пациента или части его личности занять определенную (позитивную или негативную) позицию по отношению к насильнику. Терапевт поощряет диссоциативные части выражать свое согласие или несогласие с действиями пациента, направленными на достижение большей безопасности («Все ли части внутри вас согласны с этим?»), делиться друг с другом своими чувствами и мыслями в отношении насильника, а также учиться сочувственно и с пониманием относиться друг к другу. Пациент как целостная личностная система постепенно учится справляться со своей амбивалентностью и в конечном итоге приходит к ее разрешению.

Первичные интервенции при работе с АЛ, фиксированными на травматических воспоминаниях

Активность многих АЛ преимущественно детерминирована подсистемами защитных и восстановительных действий. Для этих АЛ прошлое не стало прошлым, они переживают его как настоящее, поэтому их поведение и реакции остаются такими, какими они были у пациента в детстве или подростковом возрасте. Другими словами, они живут во времени травмы. В начале работы с этими частями терапевт не должен ставить во главу угла задачу формирования отношений привязанности, так как слишком быстрое установление связей привязанности, скорее всего, приведет лишь к активации и усилению защит. Поэтому первые интервенции, адресованные этим частям, должны служить ослаблению их фиксации на защитных действиях. Системным эффектом этих интервенций в случае их удачи будет то, что все части, даже те, которые пока еще не принимают непосредственного участия в терапии, почувствуют себя в большей безопасности в настоящем. Терапевт регулярно обращается к АЛ, фиксированным на травматическом прошлом, призывая их «проговаривать» то, что с ними происходит, побуждая их к визуальному контакту, беседе, для того чтобы понять, чувствуют ли они себя в безопасности. Терапевт также может поощрять эти части к взаимодействию с другими диссоциативными частями личности пациента, уже установившими отношения с терапевтом и в большей мере ориентированными на настоящее (здесь-и-теперь). Однако при этом следует помнить, что некоторые АЛ, содержащие травматический опыт, могут проявлять агрессию по отношению к другим частям. Выше мы отмечали, что прежде чем агрессивные части начнут проявлять больше эмпатии к другим частям и станут больше сотрудничать с ними, от терапевта потребуются существенные усилия для того, чтобы по возможности все диссоциативные части личности пациента поняли, какое значение для выживания пациента имели и имеют действия этих агрессивных частей. Таким образом, функционирование диссоциативных частей, жестко фиксированных на защитных действиях, постепенно становится более гибким по мере того, как терапевт побуждает их обращать внимание на контекст актуальной ситуации, а также в большей степени присутствовать в настоящем (презентификация) (см. главу

10). Потребность в защитных действиях постепенно снижается, так как в защитной системе происходят определенные изменения. Она становится более открытой к восприятию нюансов внутренней динамики и внешней ситуации и в меньшей степени использует диссоциацию. Эти изменения позволяют пациенту постепенно устанавливать отношения привязанности с терапевтом, что, в свою очередь, способствует росту психической эффективности частей, содержащих травматический опыт. Необходимо также помнить о задаче формирования отношения надежной привязанности между АЛ и ВНЛ. В противном случае с развитием терапевтического альянса у пациента будут усиливаться фантазии о терапевте-спасителе.

ПРЕОДОЛЕНИЕ ФОБИИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВОСПОМИНАНИЙ

Разрешения фобии данного типа является одной из наиболее сложных задач терапии, так как для ее решения необходимо, чтобы и ВНЛ и АЛ пациента обладали стабильно высокой способностью к интеграции. Внимание к темпу терапии и регуляции состояний гипо- и гипервозбуждения пациента являются здесь ключевым фактором успеха. Необходимо всегда помнить о противопоказаниях перехода к этой фазе (Boon, 1997; Kluft, 1997; Steele & Colrain, 1990; Van der Hart & Boon, 1997). К ним относятся: психоз, фиксация на действиях, принадлежащих тенденциям низшего уровня, быстрые и/или безостановочные переключения между частями личности, соматические заболевания, понижающее психический уровень, отсутствие стабильности в жизненной ситуации пациента, продолжающееся насилие и другие факторы, приводящие к снижению психического уровня пациента. Чем ниже психический уровень, тем больше осторожности и более медленный темп требуется при продвижении в терапии, тем чаще будет возникать необходимость возвращения к интервенциям первой фазы.

Двумя основными аспектами работы с травматическими воспоминаниями являются: управляемый синтез и управляемая реализация травматических воспоминаний. Управляемый синтез предполагает регулируемую и контролируемую конфронтацию с травматическими воспоминаниями. Терапевт активно поддерживает усилия пациента, направленные на синтез ранее диссоциированных ментальных действий и травматических воспоминаний, помогая при этом пациенту сохранять контакт с настоящим (Van der Hart & Steele, 2000). Эта работа синтеза предполагает обмен разных частей личностей пациента когнитивными, сенсомоторными, аффективными и поведенческими элементами воспоминаний. Управляемая реализация представляет собой терапевтический процесс, в котором пациент с помощью терапевта и, пользуясь его поддержкой, создает историю своей жизни, завершает работу горя, достигает персонификации и презентификации более высокого уровня.

Очень важно помнить, что интервенции по проработке травматических воспоминаний должны быть прекращены или отложены, если у пациента началось переживание флэш-бэк[44]. Терапевт старается объяснить пациенту (во время или после флэш-бэка), что проживание заново психотравмирующей ситуации как события настоящего, вызывающие шоковые эмоции, не принесет пользы: в этом нет необходимости, и пациент не должен вновь повторно проживать эти события. Прежде чем начнется работа с травматическими воспоминаниями, переживание флэш-бэк должно быть контейнировано[45], а пациент (и разные диссоциативные части) должен быть ориентирован в настоящем и осознавать контекст актуальной ситуации. Только при выполнении этих условий терапевт и пациент