Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

они фиксированы на прошлом, принимают за истинную свою идентификацию с реальным насильником или правдоподобно имитируют его. Они живут во времени травмы. Другими словами, субъективная оценка своих собственных действий по шкале реальности у этих частей слишком завышена и сильно расходится с тем, какое положение эти действия занимают в иерархии уровней реальности на самом деле. Плата за это высока: страдания и снижение психического уровня личности пациента в целом. Имитирующие агрессора АЛ, как правило, не проявляют желания вступать в контакт с терапевтом и непосредственно участвовать в терапии. Они предпочитают оставаться «за кулисами», саботируя прогресс в терапии, воспринимая это как опасность, как угрозу шаткому внутреннему равновесию личностной системы. У них отсутствует или существенно ограничена способность к рефлективным действиям, к ментализации или вербализации своих страхов или ожиданий. Однако если этим частям удается персонификация собственных болезненных переживаний и воспоминаний и необходимость в прежних защитных действиях исчезает, то общий психический уровень пациента значительно, порой драматически, возрастает. Тогда способность всех частей личностной системы к взаимному сотрудничеству, поиску и воплощению адаптивных решений, может значительно улучшиться. Впрочем, для достижения этого результата могут потребоваться годы тяжелой работы в терапии.

Для повышения психической эффективности этих (и других) частей личности, терапевт побуждает их к осознанию настоящего, создает атмосферу безопасности, устанавливает с ними надежные отношения в терапии, корректирует их когнитивные ошибки, помогает найти истоки стыда и внутренней ненависти, снижает интенсивность ненависти и страха, которые испытывают другие диссоциативные части по отношению к частям, имитирующим агрессора. Благодаря усилиям терапевта, к преследующим частям может прийти понимание того, что их садизм является мощным замещающим действием, защитой от глубинного чувства беззащитности и беспомощности.

Терапевту необходимо помнить, что в работе с диссоциативными пациентами, жертвами травмы, очень высок риск соскальзывания к дезадаптивным действиям в отношении любой из этих частей, а именно: потакания, угождения или борьбе с ними (Young et al., 2003). Поэтому терапевт должен поддерживать высокий уровень психической эффективности и сохранять установку эмпатического понимания пациента, а не создавать поводы для активации его защитных действий. Это означает, что основой уважительного взаимодействия терапевта с этими АЛ являются его эмпатия и интерес. Вместе с тем терапевт предлагает тренинг навыков, поддерживает твердые ограничения в отношении агрессивного поведения, а также помогает пациенту сдерживать импульсивные дезадаптивные реакции (Van der Hart et al., 1998). Если терапевт застревает в защитной позиции из-за вербальных атак и угроз со стороны имитирующих агрессора частей, то тем самым увеличивается вероятность негативной реакции пациента, с которой трудно будет справиться терапевтическими методами. В том случае, если терапевт совершил ошибку, позволив себе оказаться вовлеченным в защитные действия в ответ на атаки пациента, он должен, прежде всего, осознать происходящее, попытаться восстановить утраченную установку эмпатического понимания и продолжить контакт с имитирующей агрессора частью личности пациента. Значение, которое имеет для успеха терапии сохранение и углубление контакта терапевта с этими диссоциативными частями, трудно переоценить.

Работа с защищающими (борющимися) частями личности. Многое из того, о чем говорилось по поводу работы с имитирующими агрессора частями, может быть использовано и в работе с защищающимися (борющимся) частями. Однако есть и некоторые отличия, которые, впрочем, не являются существенными. Эмпатического понимания терапевта требует главным образом тот факт, что активность некоторых АЛ пациента, его борющихся частей почти полностью находится под управлением подсистемы борьбы, так что баланс между психической энергией и эффективностью этих частей очень часто смещен в сторону энергии. Они склонны к неадекватным реакциям гнева и защиты, особенно при реактивации травматических воспоминаний. Эти части могут быть провокационными и во внешних отношениях, и во взаимодействии с другими диссоциативными частями. Любой намек на угрозу с легкостью активирует эти АЛ.

Задача терапевта, прежде всего, состоит в том, чтобы борющиеся части стали воспринимать терапевтические отношения как безопасные, а не как угрожающие. При этом при работе с этими диссоциативными частями во что бы то ни стало терапевту следует сохранять вежливое отношение к пациенту, а его поведение должно быть настолько понятным, предсказуемым и последовательным, насколько это возможно. Поэтому терапевту следует воздерживаться от неожиданных для пациента и резких движений во время сессии. Так, например, терапевт может предупредить пациента о намерении совершить какое-то действие: «Я встану и возьму свою записную книжку, хорошо?». Кресло терапевта должно быть расположено таким образом, чтобы оно не загораживало пациенту путь к двери. Терапевт должен узнать у пациента, чувствует ли он большую безопасность при закрытых или открытых жалюзи. Терапевт должен помнить, что при непосредственном контакте с борющимися частями ему придется иметь дело с очень сильными аффектами ярости. Поэтому его задача состоит в том, чтобы помочь пациенту преобразовать эти эмоции в адаптивное чувство гнева, для которого могут быть найдены адекватные средства и каналы выражения. Эти части нуждаются в том, чтобы на смену их дорефлективной разрядке аффектов ярости пришло более рефлективное отношение к собственному гневу. Этому могут, например, помочь такие комментарии и действия терапевта: «Я понимаю, что после того, как вы, находясь во власти ярости, нанесете несколько ударов по стене, вы сразу же чувствуете облегчение. Однако мы оба понимаем, что это облегчение временно и вряд ли вам принесет много пользы, по крайней мере, что-то еще, кроме этого скоропреходящего облегчения, если вы сейчас атакуете стены этого кабинета. Может быть, мы попробуем изменить это, и для начала сделаем дыхательные упражнения? Попробуйте сосредоточиться на своем дыхании… Теперь, когда ваше присутствие здесь и сейчас стало более полным, попробуйте рассказать (или нарисовать), как вы переживаете эту эмоцию, как это, носить такую ярость в себе? Возможно, внутри вас есть части, которые сейчас могли бы помочь вам разобраться с этой яростью, так что вы получали бы помощь не только извне, от меня, но и изнутри, помогали бы себе сами?».

Очень часто для борющихся (и имитирующих агрессора) частей характерно обусловленное негативное оценивание уступчивых, склонных к подчинению и нуждающихся частей как защитный маневр, направленный против осознания своего чувства беспомощности и собственных базовых потребностей, которые остались неудовлетворенными. Поэтому формированию внутренней эмпатии помогли бы образовательные интервенции терапевта о том, какую роль для решения задачи выживания в экстремальных обстоятельствах играет поведение подчинения, а также об универсальности базовых человеческих потребностей.

У Марты (см. главу 16), пациентки с РДИ, была очень сильная борющаяся часть, которая ненавидела и презирала детскую часть, чрезвычайно склонную к поведению (полного) подчинения. Как-то терапевт попросил борющуюся часть, которая видела свое предназначение в защите других частей от насилия, объяснить причины такой ненависти к детской части. Борющаяся часть рассказала, что во время группового