Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

Третичная структурная диссоциация личности

Если диссоциативные части обладают определенной степенью самостоятельности и приобрели более сложную внутреннюю структуру, как это часто наблюдается у пациентов с РДИ, в личностной системе которых присутствуют несколько ВНЛ, то усилия терапевта должны быть направлены на преодоление разобщенности частей личности пациента. Таким образом, целью интервенций терапевта являются дорефлективные убеждения диссоциативных частей в своей абсолютной независимости.

Личностные системы пациентов с третичной диссоциацией отличаются наибольшей сложностью, степень которой, впрочем, может варьировать в довольно широких пределах. Хотя некоторые части пациентов с РДИ могут быть весьма самостоятельными и активными в повседневной жизни, все же многие диссоциативные части этих пациентов исполнительный контроль над поведением, ограничиваясь стратегиями «пассивного влияния» для трансляции своих потребностей и намерений (Kluft, 1999). Уровень развития этих частей может быть разным: некоторые из них довольно примитивны, тогда как другие живут очень сложной жизнью в богатом фантазиями собственном внутреннем мире.

Первым шагом в работе с третичной диссоциацией личности (РДИ) является поощрение коммуникации, эмпатии и сотрудничества между разными ВНЛ в личностной системе пациента, так как это поможет улучшению его повседневной жизни. Усилия терапевта направлены на снижение обусловленного избегания между разными ВНЛ, при этом терапевт начинает эту работу с той ВНЛ, у которой страх и тенденции избегания наименее выражены.

В самом начале терапии личностная система пациентки с РДИ была представлена ВНЛ, носившей имя Марика, которая отвергала саму идею множественности, существования других диссоциативных частей и своего собственного взаимодействия с ними. Эта ВНЛ также избегала интеграции травматических воспоминаний, с головой уходя в учебу и работу в дневные часы, а ночью отдавая дань выпивке или курению марихуаны. Другая ВНЛ, «Заботливая Дама», опекала несколько АЛ, носителей воспоминаний о жестоком сексуальном и эмоциональном насилии, жертвой которого пациентка была в детстве. Психическая энергия Марики и «Заботливой Дамы» истощалась в постоянных усилиях, направленных на избегание, и непрерывных попытках «Заботливой Дамы» привлечь внимание Марики к нуждам напуганных детских АЛ. Результатом всей этой внутренней динамики было неизменное состояние несчастья и депрессии, характеризующееся низким психическим уровнем, в котором пребывала пациентка. Терапевт объяснил Марике, что, хотя избегание помогало ей когда-то справляться с учебой и работой, однако теперь избегание блокирует прогресс и почти полностью лишает ее энергетических ресурсов. Несмотря на то, что на рациональном уровне Марика была согласна с этим объяснением, она продолжала оказывать сопротивление взаимодействию с «Заботливой Дамой». Даже малейшие попытки коммуникации с другой ВНЛ вызывали поток жалоб на невыносимую головную боль. Терапевт полагал, что головная боль является следствием интенсивных попыток Марики заблокировать внутреннее восприятие других ВНЛ, которое возникало при попытках контакта с «Заботливой Дамой». Терапевт попросил Марику создать в своем воображении образ безопасного места, где она могла бы встречаться с «Заботливой Дамой» и постепенно развивать с ней контакт и коммуникацию. При первой встречи Марики и «Заботливой Дамы» терапевт попросил Марику внимательно рассмотреть и описать, как выглядит «Заботливая Дама». При этом он обратился с просьбой к «Заботливой Даме» просто оставаться в этом внутреннем безопасном пространстве и хранить молчание. Когда Марика привыкла к образу этой ВНЛ, терапевт попросил «Заботливую Даму» сказать Марике что-нибудь поддерживающее. После того как Марика смогла выносить этот уровень контакта, сдерживая импульс внутреннего избегания, терапевт предложил обеим частям обсудить незавершенные обыденные дела. Во время обсуждения одного из них «Заботливая Дама» подтвердила, что головные боли Марики связаны с сильным сопротивлением принятию существования других диссоциативных частей и попытками Марики игнорировать эти части. Далее терапевт попросил обе ВНЛ устраивать ежедневные встречи для обсуждения небольших повседневных проблем. Марика также получила задание записывать результаты каждой внутренней встречи и приносить эти отчеты на сеансы терапии. Так Марика постепенно преодолевала фобию другой ВНЛ, «Заботливой Дамы», однако на первых порах потребовались еженедельные сеансы с терапевтом для того, чтобы не произошло возврата к автоматическим маневрам избегания.

Разные ВНЛ и АЛ могут упорно держаться за свое убеждение в том, что они являются абсолютно самостоятельными индивидами. Терапевту следует проявлять, с одной стороны, деликатность, а с другой – настойчивость при обсуждении этого замещающего убеждения. Если части настаивают на том, чтобы к ним обращались по имени, которое является «их собственным», терапевт может пойти навстречу этому требованию. Однако свои коммуникации с отдельными диссоциативными частями терапевт должен выстраивать, исходя из того, что они являются частями одной, хотя и разделенной личности. Терапевт может обращаться к диссоциативным частям с просьбой прокомментировать те или иные аспекты жизни пациента, которые не согласуются с их представлениями о самих себе, с их идентичностью. Например, «детские» части можно спросить, какого они роста; обратить внимание подростковых частей, вовлеченных в сексуальное отыгрывание, что у них есть супруг (супруга) и дети. Другие части личности также могут быть приглашены к тому, чтобы поделиться информацией, которой они обладают, с этими частями через внутреннюю коммуникацию (например, «Ты уже взрослый человек и у тебя есть свой собственный дом»). Так терапевт создает условия для начала общего интегративного процесса, в котором принимают участие все части личности пациента, процесса, благодаря которому появляется возможность различать прошлое и настоящее, внутреннее переживание от восприятия внешних событий. Например: «Я уже не ребенок, каким я был много лет назад; я изменился и живу в другом месте»; «Разные части моей личности думали, что каждой принадлежало ее собственное тело, но теперь мы стали понимать, что все мы обладаем только одним-единственным телом».

Вместе с тем терапевт помогает пациенту снизить чувство внутренней раздельности, разобщенности, принимая при этом во внимание, что разные части могут функционировать с использованием тенденций, принадлежащим разным уровням в иерархии. Так, некоторые АЛ способны только к действиям низших уровней, поэтому им трудно контролировать свои импульсы, понимать сложность и противоречивость человеческого поведения. Кроме того, у них могут быть ограничения в использовании речи и символизации. Например, для «детской» части может быть недоступен смысл некоторых слов, которые ВНЛ этого же пациента понимают без труда. Терапевт должен обращать на такие вещи внимание и использовать в своей речи слова, которые были бы понятны по возможности всем частям личности пациента, сохраняя при этом уважительное отношение к пациенту как к взрослому человеку. Однако в личностной системе пациента могут быть и такие АЛ, для которых доступны преимущественно невербальные способы коммуникации и досимволические уровни регуляции.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ИНТЕРВЕНЦИИ ПО ПРЕОДОЛЕНИЮ ФОБИИ ДИССОЦИАТИВНЫХ ЧАСТЕЙ

В своих размышлениях о пациенте и установках по отношению к нему терапевт всегда должен исходить из представлений о множественности диссоциативных частей, составляющих личностную систему пациента. Отсюда следует, что все терапевтические интервенции должны быть