Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

поведенческих актов в воображении («Я могу представить, как беру ее на руки и говорю, что теперь она в безопасности») или перейти к непосредственным действиям («Я могу успокоить ее, пообещав, что теперь у нее будет достаточно еды, и позаботиться о здоровом питании для самого себя»). Нет необходимости в передаче исполнительного контроля АЛ, если только это не вызвано соображениями развития коммуникации между АЛ и ВНЛ или лучшей ориентации АЛ в настоящем. Например, ВНЛ может представить себя сидящей на диване и беседующей с АЛ. Однако терапевту следует быть внимательным и не позволить себе оказаться в ловушке, приняв роль «няньки», утешающей и помогающей АЛ, тогда как ВНЛ продолжает игнорировать и избегать ее.

Вторичная структурная диссоциация

Многие основные аспекты работы с единичной АЛ, описанные выше, сохраняют свое значение и в случаях вторичной структурной диссоциации (то есть, когда в личностной системе пациента присутствуют одна ВНЛ и, по крайней мере, две АЛ). Как при первичной, так и при вторичной диссоциации личности ВНЛ главным образом контролирует функционирование пациента в его повседневной жизни. Так происходит потому, что эта часть личности опосредована системами действий, играющими основную роль в повседневном функционировании индивида, то есть системами регуляции энергии, социального взаимодействия, привязанности, игры и исследования. Однако эти системы действий могут быть недостаточно развиты и плохо скоординированы, поэтому пациент может нуждаться в формировании соответствующих навыков адаптивного функционирования. Кроме того, ВНЛ должна научиться способам коммуникации с АЛ и их поддержке как альтернативе прежнему избеганию или презрительному отношению. ВНЛ часто не хватает психической энергии из-за депрессии, слишком интенсивной работы или в силу иных причин, так что одной из первых задач терапии является повышение психической энергии и эффективности ВНЛ.

Хотя участие диссоциативных частей личности пациента в терапии может быть сумбурным и хаотичным, все же терапевтическая работа, как правило, подчиняется определенному порядку, который служит пользе пациента и эффективности интервенций терапевта. На первой фазе терапевт обычно начинает работу с теми частями, которые активно включены в повседневную жизнь (то есть с ВНЛ). Работа с ВНЛ предваряет активное включение АЛ в терапию и призвана обеспечить и укрепить стабильность терапевтического процесса.

В определенный момент на первой фазе необходимо приступить к постепенному установлению контакта и развитию коммуникации между ВНЛ и АЛ. При этом следует помнить, что от ВНЛ ожидается активное и эмпатичное включение во взаимодействие с другими диссоциативными частями. Первая фаза терапии не предполагает активной работы с диссоциативными частями при их переключении, поэтому по мере того, как это будет позволять психический уровень пациента, терапевт должен выяснить функции частей личности пациента, их сильные стороны и ограничения, а также как часто та или иная часть овладевает контролем над поведением. Если терапевт займет позицию пассивного ожидания появления диссоциативных частей, то это может привести к неоправданному затягиванию лечения (Kluft, 1999). Однако в некоторых случаях фобическая установка ВНЛ в отношении АЛ может быть слишком сильной и устойчивой. Тогда для того, чтобы АЛ почувствовали себя более уверенными и смогли в большей степени участвовать в том, что происходит во время сессии, может потребоваться непосредственный контакт терапевта с АЛ пациента. Таким образом, помогая АЛ справиться с тревогой и обрести большую уверенность, терапевт предлагает ВНЛ модель, которой она может воспользоваться в ее взаимодействии с АЛ.

Между тем определение внешних признаков активности диссоциативных частей в случае вторичной диссоциации может представлять определенные сложности, так как АЛ таких пациентов не обладают сложной структурой и развитыми функциями, а иногда у них отсутствуют и самые общие маркеры идентичности, такие, например, как возраст или имя. Эти части проявляют себя, прежде всего, в повторных проживаниях травматического опыта или в симптомах, которые обычно являются резистентными к стандартным психотерапевтическим интервенциям (например, в физической боли, приступе паники, приступах тоскливого одиночества). Хотя ВНЛ таких пациентов могут переживать глубокие инсайты, однако они, как правило, не влекут за собой серьезного улучшения функционирования, так как их симптомы связаны с активностью АЛ, которые, несмотря на то, что они, как правило, не владеют исполнительным контролем, оказывают влияние на действия ВНЛ.

При осторожном исследовании диссоциативных частей, учитывающем возможности пациента к изучению собственного внутреннего мира, терапевту следует избегать высказывания неуместных и/или преждевременных предположений о частях личности пациента. Терапевт, наблюдая у пациента симптом расстройства, вызванного психической травматизацией, который, как он полагает, может быть связан с активностью какой-либо диссоциативной части, может использовать этот симптом для того, чтобы установить контакт с диссоциативной частью. Так, терапевт может напрямую адресоваться к тем темам или проблемам, которые представлены или как-то обозначены в симптоме (Kluft, 1999). Например, если пациент внезапно демонстрирует суицидальные настроения, терапевт может спросить его: «Как вы полагаете, имеет ли для вас какой-то смысл предположение, что в вашей личности есть некая часть, которая в данный момент, здесь-и-сейчас, поглощена чувствами и мыслями, связанными с самоубийством? Если это так, могла бы эта часть объяснить вам, почему самоубийство представляется ей лучшим выходом?» Другой пример: у пациента внезапно начинается головная боль. В этом случае терапевт мог бы задать вопрос: «Если бы боль могла говорить, что бы она сказала?», или «Если боль могла бы выразить себя иначе, что бы она сделала?», или «Возможно, какая-то часть вас знает больше об этой боли. Если это так, могла бы эта часть подать нам какой-то сигнал, подтверждающий это, например, поднять палец руки в знак согласия?».

Иногда решение задачи установления и развития коммуникации между разными частями личности пациента может потребовать применения интервенций, направленных на снижение остроты аффективных переживаний некоторых АЛ. В этих случаях терапевт работает с частями, проявляющими интенсивные аффективные реакции индивидуально, предлагая другим диссоциативным частям, наблюдающим за его действиями, себя в качестве модели для формирования у пациента как личностной системы навыков внутреннего взаимодействия и понимания (Kluft, 1999; Ross, 1997; Van der Hart et al., 1998). Усилия терапевта направлены на то, чтобы диссоциативные части смогли лучше ориентироваться в настоящем и обрести чувство связи с настоящим. Так терапевт помогает пациенту сделать первые небольшие шаги на долгом пути терапевтической работы по обретению более полной презентификации. Проработка травматических воспоминаний будет более эффективной с теми диссоциативными частями, которые в той или иной мере обретают способность ориентироваться в настоящем, понимать, что происходит в их окружении, а также включены в отношения с терапевтом. Терапевт может использовать метафору восхождения на гору, подготовка к которому требует времени и усилий: «Нельзя вот просто так, по-будничному, налегке выйти из дома, доехать до горы, которую вы намереваетесь покорить, и тут же начать восхождение. Прежде необходимо приобрести определенные