Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

я много раз проходила терапию, я (ВНЛ) так и не смогла пробиться к ночному ребенку (АЛ), которого отвергла. Я просто ненавидела ее. У меня не было к ней никакого сочувствия. Однако в конце концов я стала понимать, что я обречена остаться со всей этой мерзостью, если не изменю своего безжалостного отношения к ней.

Мэрилин Ван Дербур (Van Derbur, 2004, p. 281)

Работа в терапии с фобией диссоциативных частей личности требует применения особых интервенций, отличающихся от тех, что были описаны в предыдущих главах. Преодоление этой фобии снимает главные препятствия на пути усиления способностей пациента к адаптивным действиям и интеграции. Для разрешения этой фобии необходимо развитие внутренней эмпатии и сотрудничества между разными частями личности, а также осознание, что все эти части принадлежат единому Я (то есть персонификацию).

Воздействие тех или иных стимулов приводит к активации разных диссоциативных частей. Таким образом, пациент, страдающий от последствий психической травматизации, оказывается во власти неожиданных дезадаптивных изменений, базовых эмоций, целей и поведенческих актов, то есть проблематичных перцептивно-моторных циклов. Большое количество психической энергии диссоциативного пациента тратится на фобическое избегание и внутренние конфликты между частями, что приводит к понижению общего психического уровня пациента.

Преодоление фобии диссоциативных частей требует высокоуровневых ментальных действий не только от пациента, но и от терапевта. Общая цель всех интервенций заключается в том, чтобы помочь пациенту научиться совершать более сложные интегративные действия. Каждый успешный шаг на этом пути повышает способность к интеграции отдельных диссоциативных частей или личности пациента в целом. В идеале усиление интегративных способностей пациента должно позволить ему осуществить синтез и реализацию даже наиболее болезненных переживаний. Терапевт должен понимать, что интервенции, направленные на отдельную часть личности пациента, оказывают влияние на всю систему личности пациента в целом. Интервенции по преодолению фобии диссоциативных частей следует рассматривать не только с точки зрения теории научения как постепенную экспозицию релевантным травме стимулам и последовательную десенсибилизацию, но и с позиции динамических систем, в рамках которой терапевтическое воздействие направлено на действия системы как целого для достижения адаптивных изменений (Benyakar et al., 1989; Edelman & Tononi, 2000). Терапевт помогает всем частям личности пациента овладеть адаптивными психическими и поведенческими действиями, а также содействует взаимодействию между разными частями, что способствует функционированию пациента как целостной личности.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ФОБИИ ДИССОЦИАТИВНЫХ ЧАСТЕЙ

К началу данного этапа терапии терапевтом должен быть проведен первичный анализ функционирования системы личности пациента и ее подсистем (диссоциативных частей) (см. главу 11). Однако и в дальнейшем требуется непрерывный функциональный анализ динамических отношений между диссоциативными частями личности с позиций единства личностной системы, понимание динамики активации или торможения частей, а также распознавание и оценка тех факторов, которые служат поддержанию связности и координации систем действий. В некоторых публикациях, посвященных РДИ, эта процедура обозначена как «картирование» личностной системы пациента (Fine, 1999; Kluft, 1999; Sachs & Peterson, 1996), этот тип анализа может также предприниматься в случае вторичной структурной диссоциации.

Эмпатические и открытые вопросы, которые терапевт задает пациенту в ходе этого анализа, сами по себе являются интервенцией, поскольку они стимулируют способность пациента к рефлективным действиям, к метакогниции (осознание собственных мыслей, восприятий, чувств, защит и пр.). Терапевт не должен ни защищаться от реалий множественности личности пациента, ни очаровываться ей. Его вопросы должны быть продиктованы желанием эмпатического понимания переживаний, представлений и убеждений пациента. Такое отношение помогает сформировать уважительное и объективное отношение ко всем частям личности пациента. В терапевтической работе важно сохранять равную дистанцию в отношениях со всеми частями личности, не отдавая каким-либо частям личности пациента предпочтения (например, не уделять больше внимания рефлективным частям по сравнению с аффективными или «ребенку» по сравнению с преследующими частями личности). Также терапевт должен быть особенно внимательным к тому, чтобы не игнорировать какие-либо части личности пациента (Kluft, 1993b, 1999). Такая установка терапевта поощряет все части к взаимному признанию факта существования, изучению и большему пониманию целей друг друга, а также пониманию функционирования всех частей как единой системы.

Перед тем как пригласить диссоциативные части к участию во взаимной коммуникации, терапевт пытается установить причины, по которым у одних частей могут быть фобические реакции на другие части. Терапевту следует помнить, что понимание и принятие им мотивов сопротивления пациента, а именно его защитной функции, само по себе является весьма действенной интервенцией. Терапевт должен тщательно изучить действия избегания сопротивления пациента, обусловленные травматическим опытом. Например, терапевт может спросить: «Чего вы больше всего опасаетесь при знакомстве с вашей разгневанной частью?». Затем терапевт может постепенно приступать к работе с дезадаптивными прогнозами пациента. «Вы боитесь, что эта часть может учинить разгром в комнате? Так уже бывало раньше? Как вы думаете, могли бы вы договориться с этой частью, познакомиться с ней ближе и проверить, насколько оправданы эти ваши опасения?» Таким образом, терапевт осторожно поощряет пациента к тому, чтобы занять более рефлективную позицию и использовать тенденции, направленные на обучение из опыта. Так могут завершаться незаконченные действия (в данном случае адаптивное переживание и выражение чувства злости).

При принятии решения о времени и последовательности интервенций терапевт должен исходить из результатов анализа функционирования личностной системы пациента. Например, терапевт будет лучше ориентироваться в своей работе с пациентом, если установит, какие части личности пациента являются ВНЛ (отвечающими за повседневное функционирование), а какие – АЛ (фиксированными на связанных с травмой действиях). Тогда, прежде чем приступить к работе с АЛ, терапевт сосредотачивает усилия на интервенциях, направленных на укрепление ВНЛ, помогает этим частям разобраться с некоторыми проблемными жизненными ситуациями и добиться для себя более безопасных условий существования. Таким образом, если терапевт видит, что психическая эффективность ВНЛ недостаточна для того, чтобы вступить в коммуникацию с АЛ, ему следует начать с интервенций, направленных на повышение психического уровня ВНЛ, а не на установление преждевременного контакта между ВНЛ и АЛ. При работе с какой-либо частью личности пациента терапевт выбирает те интервенции, которые соответствуют его оценке психического уровня данной личности. Например, он может использовать невербальные методы – тенденции низкого уровня – для того, чтобы помочь этой части выразить себя, если уровень ее функционирования в данный момент недостаточен для использования речи. В результате анализа терапевт может обнаружить, что у некоторых частей фобии в отношении друг друга выражены не столь сильно по сравнению с другими частями. Эта информация является важной, так как, естественно, вероятность успеха интервенций, направленных на установление коммуникаций между диссоциативными частями, будет гораздо выше в том случае, если эти интервенции прежде будут предложены тем частям, которые испытывают меньше страха и других