Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

проекции намерения отвержения на терапевта, а также реакции на ситуации, которым пациент придает смысл отвержения. Голоса, принадлежащие некоторым диссоциативным частям пациента, порой стыдят другие части его личности. Терапевт должен помнить, что при работе с этими внутренними коммуникациями одних только интервенций когнитивной терапии будет недостаточно: методы КБТ должны быть дополнены опытом терапевтических отношений. При этом терапевт должен адресовать интервенции не только тем частям, которые испытывают чувство стыда, но и тем, которые вызывают и усиливают его своими внутренними упреками и нападками (то есть защищающим или преследующим диссоциативным частям личности). Терапевту следует поощрять внутреннюю эмпатию диссоциативных частей по отношению друг к другу и поддерживать основанные на ней ментальные действия и поведенческие акты.

Хотя эмоция стыда доминирует во внутреннем мире пациентов, переживших психическую травму, однако в терапии сами они крайне редко обращаются к этому важному аспекту переживаний, так как осознание этого сильного чувства в контексте отношений с другим человеком является для них крайне болезненным. Поэтому одной из задач терапевта является помощь пациенту в обозначении и проговаривании того, как пациент переживает стыд. Например, у пациентов, жертв сексуального насилия, сильный стыд часто связан с сексуальным возбуждением, которое они испытали при сексуальном насилии. Те диссоциативные части, которые проявили сексуальное поведение во время насилия, становятся изгоями внутри личностной системы, так как другие части личности испытывают по отношению к ним стыд и отвращение. Поэтому в одной из ранних образовательных интервенций терапевт должен сообщить пациенту, что во время сексуального насилия часто бывает так, что жертва чувствует сексуальное возбуждение, и это является естественным и даже неизбежным физиологическим процессом, подобным автоматическому слюноотделению, когда во рту оказывается конфета.

Стыд часто является глубинным чувством и не связан с какими-либо конкретными событиями или поведением: «Я стыжусь самого факта своего существования», «Я стыжусь того, какой я». Разрешение в терапии такого чувства стыда происходит постепенно через участие в терапевтических отношениях, поэтому требует больше времени и продолжается вплоть до конца третьей фазы лечения. Терапевт не подвергает сомнению адекватность чувства стыда пациента, но сопереживает пациенту и старается понять это чувство, помогая ему выразить словами и исследовать свое чувство (Nathanson, 1992). Часто к физическим проявлениям стыда относятся ощущение внутреннего коллапса, торможения, уменьшения в размерах и желание спрятаться – ощущения, которые феноменологически могут быть соотнесены с реакциями замирания и покорности. Для дальнейшего продвижения в терапии будет полезно, если терапевт поможет пациенту перевести эти ощущения в более понятные и очевидные действия. Очень часто сдержанность пациента в отношении раскрытия некоторых аспектов своего внутреннего мира связана со страхом отвержения. Терапевт оказывает помощь в коррекции убеждений и ожиданий, лежащих в основе этих страхов, задавая, например, такие вопросы: «Как вам кажется, что может произойти, если вы расскажете мне о том, чего вы стыдитесь?» «Как вам кажется, как вы будете себя чувствовать, что это будет для вас?».

Страх. Страх также является сильной эмоцией, с которой связаны многие проблемы пациентов, так как именно страх вызывает торможение определенных ментальных действий (например, сексуальных чувств, любви, гнева и пр.), а также лежит в основе устойчивого паттерна взаимного отталкивания некоторых диссоциативных частей личности пациента. Таким образом, страх является центральным фактором, поддерживающим диссоциативное разделение личности (см. главу 10). В определенных ситуациях страх активирует некоторые адаптивные тенденции, например, бегство или борьбу. Однако у подавляющего числа пациентов, страдающих от последствий психической травмы, эмоция страха является чрезвычайно интенсивной и с легкостью активирует действия и чувства, неуместные в контексте той или иной ситуации. Терапевтическая работа со страхом не зависит от того, активирует ли он неадекватные реакции или тормозит адаптивные, в любом случае терапевт использует интервенции, направленные на постепенную конфронтацию пациента с его избеганием адаптивных ментальных действий, помощь в овладении навыками регуляции аффекта, предупреждение действий избегания.

Другие разрушительные эмоции. Формирование и закрепление диссоциативного разделения личности является следствием главным образом слабости интегративной способности индивида. Интегративную способность ослабляет переживания сильных дезорганизующих аффектов, к которым, помимо стыда и страха, относятся также вина, ярость, паника, замешательство, патологическое горевание, маниакальное возбуждение, эйфория. Терапевтические интервенции при работе с этими аффектами также направлены на нормализацию уровня физиологического возбуждения, построение связей с контекстом настоящего, поощрение презентификации, предупреждение дезадаптивных поведенческих реакций.

Ниже приведен фрагмент, который иллюстрирует интервенции при фобии психического действия печали, которая проявляется как фобия одной диссоциативной части по отношении к другой. Бэтти, пациентка с РДИ, находится в конце первой фазы терапии. Она обсуждает с терапевтом некоторое печальное происшествие, которое произошло в ее жизни.

Бэтти: Я боюсь, что если я позволю себе расплакаться, то я не смогу остановиться, мои рыдания будут длиться вечно. [Искажение восприятия времени; переоценка силы своих чувств; дорефлективное убеждение в том, что переживание печали может быть опасным, а слезы никогда не прекратятся.]

Терапевт: Да, это было бы ужасно. Вам доводилось переживать подобное в прошлом? [Эмпатическое понимание сопротивления пациентки; обращение к ее реальным переживаниям.]

Бэтти: Наверное, нет. Это от того, что я не ощущаю грусти. Но этот маленький ребенок во мне, он все время плачет. [Связывает переживание грусти с определенной диссоциативной частью; избегает адаптивных чувств, притупляя чувствительность.]

Терапевт: Возможно, ваша детская часть все время плачет, потому что она никогда не находит утешения и ее переживание остается незавершенным, так как она застряла в прошлом. [Эмпатическое понимание ВНЛ и АЛ; используя некоторые специальные выражения (то есть «Ваша детская часть»), терапевт осторожно способствует расширению и усилению персонификации пациентки; закрепление успеха работы в прошлом с диссоциативными частями пациентки; интервенция предоставления психологических знаний: терапевт сообщает пациентке о необходимости завершать действия.]

Бэтти: Думаю, да. Просто я знаю, что не люблю ее и не выношу ее плача. [Негативное оценочное обусловливание.]

Терапевт: А что именно тяжело для вас? [Терапевт помогает пациентке перейти от автоматической реакции к рефлексии.]

Бэтти: Я стыжусь быть такой плаксой, и мне не нравится чувство грусти. Это не по мне. Я же взрослая! [Негативное оценочное обусловливание; стыд вызывает защитное торможение плача и переживания грусти; слишком сильное обобщение: дети плачут, а взрослые – нет.]

Терапевт: Да, конечно, вы взрослая. Но у взрослых тоже есть чувства и потребности. Взрослые, которым повезло с хорошими ролевыми моделями, учатся справляться с этими чувствами иначе, чем дети, а также находить подходящие способы удовлетворения своих потребностей. Ваши родители могли справляться с их собственными чувствами, только повышая на вас голос или запрещая вам плакать, поэтому вы научились справляться со своими чувствами, избегая, боясь и стыдясь их. [Эмпатическое понимание защитных маневров пациентки; предоставление психологических знаний;