Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

бесполезны в настоящий момент. Терапевтическая работа с этими убеждениями может состоять в постепенной проверке пациентами на собственном опыте истинности этих убеждений как во время сессий, так и вне терапии.

Подавление и активация связанных с травмой ментальных действий

Одна из задач анализа функций и структуры личности пациента состоит в том, чтобы определить, какие части личности пациента подавляют связанные с травмой ментальные действия и как именно они это делают, а также выявить те части, которые склонны к разрушительным аффективным реакциям. Фобии связанных с травмой ментальных действий могут проявляться как самые разные маневры избегания. Подавление аффекта у некоторых диссоциативных частей может быть очень сильным: многие ВНЛ очень часто так или иначе прибегают к подавлению конфликтных, болезненных или же приятных ощущений и чувств, которые становятся объектом избегания или же оцепенения, деперсонализации у этих ВНЛ. Эти диссоциативные части также склонны к избеганию интенсивных и конфликтных отношений с другими людьми, так как это позволяет им контролировать активацию сильных чувств.

Однако довольно часто некоторые диссоциативные части переживают очень сильные, интенсивные чувства или ощущения. Как правило, это свойственно АЛ, однако может встречаться и у ВНЛ. На первый взгляд, кажется, что у людей, переживающих такие сильные чувства, не должно быть фобии аффекта, скорее, создается впечатление, что они слишком сосредоточены на своих эмоциональных проявлениях и находятся под их влиянием. Однако на самом деле у них может быть фобия в отношении других эмоций, тех, что все еще требуют реализации, например, тех эмоций и ощущений, которые связаны с опытом отсутствия заботы, плохого обращения и насилия. Если ВНЛ избегает реализации этих чувств, то АЛ не способны к реализации пережитых когда-то травмирующих событий как фактов, относящихся к прошлому, так как АЛ остаются фиксированными на травматических воспоминаниях. В эмоциональной сфере некоторых АЛ доминируют такие аффекты, как гнев, ужас, паника, которые они не в состоянии регулировать. Даже обычные бытовые трудности могут вызвать у АЛ переживание интенсивных негативных эмоций, особенно в тех случаях, когда ВНЛ отвергает АЛ или дистанцируется от них. Эти эмоции, которые, как правило, служат защите от реализации, очень часто оказывают дезорганизующее и разрушительное влияние на функционирование ВНЛ, воспринимающую эти вспышки аффекта как вторжение эмоций, смысл которых ей непонятен. Таким образом, ответом ВНЛ на такие вторжения будет формирование фобического избегания как травматических воспоминаний, так и тех АЛ, которые эти воспоминания содержат, потому что ВНЛ очень боится того, что актуализация травматических воспоминаний приведет к невыносимому страданию повторного проживания травматического опыта, а также к раскрытию ужасной правды, которую лучше всего оставить под покровом неведения. Например, ВНЛ может пугать не только физическая боль, связанная с травматическими воспоминаниями о жестоком обращении родителей, но также осознание, что родители никогда не любили и не полюбят ее или его. Так, ВНЛ оказывается втянутой в порочный круг избегания и вторжения/повторного проживания травматического опыта, когда не удается держать АЛ на безопасной дистанции. Низкоуровневые эмоциональные действия, характерные для АЛ, замещают реализацию, возможную для АЛ только по достижении достаточно высокого уровня психической эффективности, которым АЛ, как правило, не обладают вначале терапии. Поэтому реализация, для которой требуются значительные внутренние ресурсы, может быть достигнута лишь после того, как обоюдное фобическое избегание разных диссоциативных частей, то есть ВНЛ и АЛ, ослабеет, а сотрудничество и взаимная поддержка возрастут. Обычно АЛ осваивают тенденции к действию более высокого уровня, опираясь на ВНЛ, тенденции к действиям которых принадлежат более высокому уровню в соотвествующей иерархии. Внутреннее равновесие жертв травмы и диссоциативных частей их личности легко может быть нарушено и смениться переживанием дистресса. Эмоциональная неустойчивость таких пациентов часто приводит к срывам и хаосу в их жизни и терапии. Выражение адаптивных чувств приносит пользу, чего нельзя сказать о проявлениях шоковых эмоций, которые дезорганизуют функционирование и сами являются следствием серьезного дисбаланса между уровнем психической энергии и эффективности. Отсюда следует, что одни только интервенции катарсического плана, то есть направленные на переживание и выражение шоковых эмоций, не дадут положительного эффекта. Что действительно необходимо, так это интеграция травматических воспоминаний, которая довольно часто сопровождается переживанием сильных аффектов. Только катарсис – выражение и разрядка аффектов, связанных с травмой, – не является ни необходимым, ни достаточным для успеха в терапии последствий психической травмы.

Избегание позитивных ментальных действий

Анализ связанных с травмой ментальных действий направлен на понимание причин и способов избегания не только негативных, но и позитивных ментальных действий. Такие ментальные действия, как радость, сексуальные чувства, возбуждение, а также некоторые фантазии и убеждения, несут с собой интенсивное переживание удовольствия. В норме эти переживания активируют адаптивные чувства. Однако у людей, переживших психическую травму, часто сформированы замещающие убеждения в том, что они не достойны радости, просто хорошего самочувствия, что они не заслужили, чтобы что-то хорошее происходило в их жизни; что за все хорошее нужно расплачиваться страданиями. Кроме того, между определенными ощущениями, например, учащением сердечных сокращений во время утренних пробежек, и ощущениями, которые сопровождали переживание психической травмы, может образоваться ассоциативная связь (референциальное обусловливание). Таким образом, нейтральное или приятное ощущение может приобретать характер угрозы или вызывать отвращение. Граница между приятным волнением и повышенной физиологической возбудимостью, характерной для переживания травмы и посттравматических состояний, становится размытой, а само чувство удовольствия может смешиваться с чувством вины или стыда (Migdow, 2003; Ogden et al., 2006).

Переживание пациентом связанных с травмой ментальных действий

Наконец, благодаря анализу вызванных травмой ментальных действий для терапевта и пациента раскрывается, как пациент переживает ментальные действия, и это является важным для понимания того, является ли эмоция адаптивной, слишком интенсивной или же, напротив, слишком слабой для актуального психического уровня пациента. Если переживания пациента недостаточно исследованы, то пациент и терапевт могут ошибочно принимать переживание шоковых дезорганизующих аффектов за адаптивные чувства. В ходе анализа разных аспектов переживания пациента терапевт задает, например, такие вопросы: «Когда вы злитесь, что это для вас?»; «Что происходит сейчас с вашим телом?»; «Как другие части переживают это чувство злости?»; «О чем вы думаете, когда злитесь?» Если пациент не может сконцентрироваться на своем внутреннем переживании и рассказать о нем, или он прибегает в своем описании к образам разрушительной стихии или силы (например, «торнадо», «монстр, яростно преследующий меня, чтобы убить»), то, скорее всего, он не может справиться со своими эмоциями. В таких случаях требуются интервенции, направленные на регуляцию аффекта, снижение накала эмоционального переживания пациента. Таким образом, терапевт всегда должен помнить о том, что выражение пациентом сильных эмоций (катарсис) не всегда приводит к положительному терапевтическому эффекту.

ТЕХНИКИ РАБОТЫ С ФОБИЯМИ, СВЯЗАННЫХ С