Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

функционирования индивида в повседневной жизни. Избегание ментальных действий главным образом направлено против осознания некоего психического содержания, которое может повлечь за собой слишком сильные страдания у пациента или некоторых частей его личности. Однако такое осознание необходимо для решения задач интеграции и повышения уровня функционирования пациента. Рассмотрим в качестве примера такую рефлективную мысль, которая могла бы возникнуть у пациента: «Возможно, я не настолько глуп, как говорил когда-то мой отец. Возможно, он хотел сделать мне больно, оскорбить, и это не имело никакого отношения к реальной оценке моих умственных способностей. Так проявлялась его жестокость по отношению ко мне». Сама эта мысль может содержать угрозу, так как сопряжена с воскрешением воспоминаний о проявлениях жесткости, к интеграции которых пациент пока не готов. Такие телесные ощущения, как осознание причиненной самому себе боли и физических повреждений, также могут стать угрожающими, потому что осознание их причин может вызвать сильные чувства стыда и отвращения к самому себе. Невыносимыми оказываются и чувства, связанные с эмоциональными переживаниями и потребностями, такими как отношения надежной привязанности. Разумеется, избегание ментальных действий само по себе является психическим действием. Мы будем называть страх и избегание таких интегративных действий фобией ментальных действий, связанных с травмой.

Неспособность к синтезу и реализации связанных с травмой ментальных действий является главным фактором сохранения структурной диссоциации и препятствием презентификации. Поэтому основной задачей терапии жертв хронической травмы является преодоление фобий чувств, мыслей, желаний, фантазий, потребностей, ощущений и воспоминаний, связанных с травмой. Многие психодинамические конфликты и когнитивные искажения могут быть поняты как производные этих фобий (см.: McCullough et al., 2003). Пациенты, как правило, обладают определенным репертуаром физических, социальных и ментальных действий, направленных на избегание определенных ментальных действий или их «аннулирование». Они также формируют замещающие убеждения, оправдывающие и закрепляющие действия избегания в повседневном функционировании (например, «Чувства – это плохо», «Мое тело отвратительно», «Если я позволю себе расплакаться, то я уже никогда не остановлюсь, и мои рыдания будут длиться вечно»).

Целенаправленность и эффективность функционирования предполагают способность индивида к синтезу разных типов психических и физических действий, в том числе телесных ощущений и эмоциональных переживаний. Например, восприятие ситуации связывается с соответствующими телесными и эмоциональными переживаниями, затем совершаются действия, которые находятся в соответствии с восприятием и эмоциональным переживанием ситуации. На путях достижения целей одной или нескольких систем действий мы стараемся осуществлять синтез определенных восприятий окружающей среды, эмоциональных переживаний и телесных ощущений, а также мыслей, желаний и решений, составляющих перцептивно-моторные циклы. Однако люди, пережившие травму, склонны избегать или подавлять ментальные действия и поведенческие акты, связанные с травматическими воспоминаниями, поскольку эти действия могут реактивировать эти болезненные воспоминания, закодированные на сенсомоторном уровне и связанные с разрушительными негативными эмоциями. Переживание определенных эмоциональных состояний является одним из тех видов ментальных действий, которые вызывают страх и, соответственно, избегание. В силу процессов генерализации самые разные эмоциональные проявления, принадлежащие широкому спектру, могут стать фобическим стимулом так называемой фобии аффекта (McCullough, 1991; McCoullough et al., 2003), которую другие авторы обозначают как избегание переживания (experiential avoidance) (Hayes et al., 1996, p. 1154). Эта фобия часто встречается у людей, переживших психическую травму и, как правило, свойственна их ВНЛ. Поскольку аффективные переживания, такие как страх, гнев, стыд, являются неотъемлемой частью определенных перцептивно-моторных циклов, то фобии аффекта приводят к формированию фобий данных циклов ментальных и поведенческих действий. Например, фобия эмоции гнева может вызвать фобию защитных действий, которая будет проявляться в недостатке уверенности в себе, ослаблении способности отстаивать свои интересы и позиции. Конечно, между фобией ментальных действий и фобией поведенческих актов, имеющих отношение к травматическому опыту, также есть прямая связь (см. также главу 10). Однако, поскольку, многие руководства по лечению фобий уделяют много внимания именно фобии ментальных действий, то здесь мы не будем останавливаться на этой теме отдельно.

К фобиям вызванных травмой ментальных действий относятся, в частности, фобии травматических воспоминаний и диссоциативных частей. Диссоциативные части личности могут иметь разные, а порой и противоположные интересы, цели и задачи. Эти различия часто приводят к конфликтам между разными частями личности и лежат в основании импульсивного и непоследовательного поведения. В начале лечения терапевт проводит систематический анализ действий, которыми пациент владеет, и тех, которых он избегает. После этого терапевт изучает формы, которые у определенных диссоциативных частей приобретает избегание реализации переживаний и фактов, воспринимаемых как угрожающие, таких как существование (других) диссоциативных частей и травматические воспоминания.

Кроме анализа фобии связанных с травмой ментальных действий, терапевт должен исследовать другие причины возможных нарушений регуляции аффекта. Например, соответствующие навыки могут совершенно отсутствовать у пациента из-за того, что в его окружении в прошлом не было подходящих моделей, подражая поведению которых он мог бы овладеть этими навыками. Значимые взрослые, которые уделяют ребенку мало внимания или жестоко с ним обращаются, как правило, оказываются слишком плохой моделью для формирования навыков регуляции аффекта. Вместо того, чтобы успокоить ребенка и оказать ему поддержку в регуляции аффекта, они устанавливают жесткие запреты и наказывают его за такие вполне уместные регуляторные действия, как проявления обоснованного страха, грусти или гнева, а также за обращение за утешением, поддержкой или помощью в разрешении конфликтов. Кроме того, они могут подкреплять неэффективные формы регуляции аффекта, такие как инверсия роли, когда ребенок начинает заботиться о жестоко обращающимся с ним взрослым и пренебрегает своими собственными потребностями.

РАБОТА СО СВЯЗАННЫМИ С ТРАВМОЙ МЕНТАЛЬНЫМИ ДЕЙСТВИЯМИ НА РАЗНЫХ ФАЗАХ ЛЕЧЕНИЯ

Первая фаза терапии должна начинаться с работы с фобиями ментальных действий, связанных с травмой, так как преодоление этих фобий является обязательным условием работы с диссоциативными частями и травматическими воспоминаниями. Наиболее часто встречающейся ошибкой является обращение к травматическим воспоминаниям пациента (вторая фаза), прежде чем он научится понимать и регулировать сильные эмоции и другие ментальные действия и справляться с ними (см.: Wald & Taylor, 2005). Две стратегии интервенций, используемые с самого начала первой фазы, будут наиболее эффективными для того, чтобы помочь пациенту преодолеть фобию связанных с травмой ментальных действий. Прежде всего, это использование терапевтических отношений как фактора регуляции внутреннего состояния пациента (Brown et al., 1998). Вторая стратегия заключается в формировании навыков саморегуляции пациента и может быть реализована как в ходе индивидуальной терапевтической работы, так и в специальных группах тренинга (см. ниже). Прежде чем переходить ко второй фазе терапии, необходимо повысить психический уровень тех диссоциативных частей, которые будут включены в процесс интеграции определенного травматического воспоминания, так, чтобы решение задач второй фазы увенчалось успехом и не повлекло за собой резкого ухудшения функционирования отдельных частей и личности пациента