Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

Вторая фаза лечения, направленная на синтез и реализацию травматических воспоминаний, предполагает, что пациент будет в состоянии справляться с довольно интенсивными эмоциональными переживаниями, при этом интенсивность переживаний не должна выходить за пределы возможностей регуляции пациента, определяемых его психическим уровнем. Так как проработка травматических воспоминаний сопряжена с болезненными эмоциями, ощущениями, мыслями и значениями, то диссоциативные части, участвующие в интеграции конкретного травматического воспоминания, должны быть в достаточной степени мотивированы и способны к выполнению и завершению всех необходимых ментальных действий благодаря сотрудничеству и взаимной эмпатии. Ожидаемым результатом является то, что впоследствии данное травматическое воспоминание не вызовет у этих диссоциативных частей ни избегания, ни нарушения регуляции. Воспоминание должно стать частью автобиографического нарратива индивида.

На последней фазе лечения – интеграции личности и реабилитации – основной задачей является помощь пациенту в том, чтобы он научился действовать во внешнем мире с максимальной эффективностью. Хотя фобии большинства вызванных травмой ментальных действий прорабатываются и разрешаются на первой и второй фазах, работа с некоторыми из них продолжается и на третьей фазе (например, с фобией близости). На этой фазе пациент учится жить со своими положительными и отрицательными эмоциями, чувствами, мыслями, желаниями; переносить конфликты и амбивалентность в жизни и отношениях; открывает для себя, что физические ощущения и эмоции, а также реализация этих и других действий способствуют эффективному поведению.

АНАЛИЗ ФОБИИ СВЯЗАННЫХ ТРАВМОЙ ДЕЙСТВИЙ

Терапия начинается с анализа структуры и функционирования личности пациента в целом, в частности, с анализа фобий действий, связанных с травмой.

Благодаря этому исследованию становится понятно, какие диссоциативные части могут и желают исполнять определенные действия, такие, например, как рефлексия, а какие – нет. Затем терапевт способствует усилению частей, обладающих более высоким психическим уровнем, и поощряет их к взаимодействию и поддержке частей, которые менее способны к определенным ментальным действиям из-за низкого уровня психической энергии и эффективности. Например, оценка структуры и функционирования личности пациента может показать, что пациент обладает ВНЛ с относительно высоким психическим уровнем, которая в состоянии оказать помощь и поддержку подавленной и растерянной детской АЛ. Забота ВНЛ может заключаться в том, что она будет успокаивать, подбадривать АЛ, а также корректировать преувеличенные представления об угрозах в настоящем, помогая таким образом АЛ справиться с ее страхами. Поддержка диссоциативных частей с низким психическим уровнем может осуществляться с помощью интервенций контейнирования до тех пор, пока психическая эффективность этих частей не возрастет.

Один из аспектов анализа функционирования личности пациента состоит в определении фобических реакций одних диссоциативных частей на другие. Фобия означает, что некоторая диссоциативная часть боится или питает отвращение и/или неприязнь в отношении ментальных действий, поведенческих актов и внутреннего содержания, то есть чувств, мыслей, фантазий, желаний, решений, поступков другой диссоциативной части. Таким образом, фобическая часть будет стремиться к сохранению внутренней дистанции с действиями той другой части и, в конечном счете, с ней самой. Таким образом, одни диссоциативные части могут испытывать страх перед осознанием ментальных действий, принадлежащих другим частям, и сформировать обусловленное избегание этих частей. Часто избегание является избирательным и относится к определенным чувствам и ощущениям (таким, например, как гнев и сексуальное возбуждение), тогда как переживание других чувств и ощущений допустимо (например, грусть и физическая боль). Однако некоторые части могут избегать любых эмоциональных проявлений (демонстрируя, например, полное блокирование эмоциональных реакций или поведение отстраненного интеллектуализирующего наблюдателя) или каких бы то ни было ощущений (например, части, у которых отсутствуют телесные ощущения, или части, утверждающие, что они мертвы).

Терапевт должен учитывать, что диссоциативные части могут иметь отличающиеся представления о самих себе и о других частях, а также разные позиции по определенным вопросам. Более того, контактирующая с терапевтом в данный конкретный момент часть личности пациента может и не догадываться о том, что между другими частями могут быть конфликты в отношении определенных тем. Например, ВНЛ Деборы, пациентки с НДР, отрицала мысли о суициде. Однако другая ее часть, с которой терапевту удалось установить контакт, не только пребывала в безысходном отчаянии, но и готовила план самоубийства, предполагая утопиться в ванной.

Замещающие убеждения и дезадаптивные когниции

Например, замещающее убеждение «Злиться опасно» служит избеганию переживания гнева жертвы травмы в отношении насильника. Другое замещающее убеждение «Плаксам всегда все плохо» может быть связано с избеганием сильного чувства печали по поводу того, что когда-то произошло в прошлом. Опыт ранних отношений научил пациента, что чувства или другие ментальные действия являются чем-то опасным и могут причинить ему вред. Фобия ментальных действий может развиться, например, потому, что пациент никогда не получал достаточной социальной поддержки, которая позволила бы ему достичь уровня психической эффективности, необходимого для исследования, выражения и регуляции переполняющих его эмоциональных переживаний. Некоторых пациентов в детстве наказывали и били за выражение определенных чувств, и они твердо усвоили этот урок «Если я позволю проявиться своим чувствам, то меня будут бить». Впоследствии они сформировали основанные на телесных реакциях стратегии защиты от определенных чувств, так как некоторые эмоциональные проявления стали для них условным стимулом, предвещающим акт физического насилия. В терапии это, например, может проявляться в том, что пациент вдруг буквально съеживается, сидя в своем кресле, в ужасе ожидая, что терапевт станет кричать или даже накинется на него с побоями за то, что у него появились какие-то потребности и желания. В других случаях часть личности пациента, которая всегда вступает в противоборство и дает отпор, почувствовав опасность, может угрожать терапевту, так как воспринимает его как источник болезненных переживаний, или же для того, чтобы не дать другим диссоциативным частям возможность выразить их потребности в заботе и внимании. Отвержение и издевательства в прошлом могут стать причиной того, что пациент будет считать некоторые свои переживания постыдными (Gilbert, 2000): «Если я буду плакать, то люди будут надо мной смеяться и называть плаксой». Поэтому избегание таких пациентов определенных ментальных действий, ставших условными стимулами, ассоциированными с переживаниями отвержения, преследует цель сохранения отношений привязанности и социальных позиций.

Пациенты, фиксированные на тенденциях к действию, принадлежащих более низким уровням в иерархии, могут обладать дезадаптивными убеждениями крайне примитивного и буквального характера: «Если я злюсь, значит, я во всем похож на моего садистического отца, который тоже злился». Если при помощи терапевтических интервенций психический уровень таких пациентов растет, то у них появляется возможность заменить эти дезадаптивные убеждения на другие: «Моя злость может быть конструктивной, а я – другой человек, не такой, как мой отец. Я чувствую и веду себя по-другому». На ранних этапах терапии необходимо выявить нерефлективные убеждения, которые когда-то в прошлом могли быть адаптивны, но совершенно