Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

Бэтти: Да. Мне кажется, что чувства – это плохо, опасно. Меня били каждый раз, когда я плакала. [Негативное оценочное обусловливание; оперантное научение: наказание за чувства; недостаточный психический уровень для поддержания адаптивных чувств.]

Терапевт: Да, тогда чувствовать было небезопасно, кроме того, в прошлом у вас было много поводов чувствовать себя плохо. Что вы чувствуете сейчас? Похоже ли это на то, что было в прошлом? [Эмпатическое понимание; терапевт привлекает внимание пациентки к тому, как она чувствует себя здесь и сейчас, поощряя тем самым ее презентификацию; терапевт помогает постепенному укреплению способности пациентки к различению прошлого и настоящего.]

Бэтти: Да. Умом-то я понимаю, что теперь все хорошо. Но чувствую я себя по-другому. Мои чувства изнуряют меня, я становлюсь тревожной, погружаюсь в депрессию. И тогда я не хочу ничего делать, не хочу выходить из дома. [Недостаток реализации; условная реакция; пациентка признается в том, что сильные негативные эмоции истощают ее психическую энергию.]

Терапевт: Важно, чтобы здесь не происходило ничего, с чем вы не могли бы справиться, что серьезно ухудшило бы Ваше состояние. Скажите, как вы чувствуете себя сейчас? Мы должны соблюдать меру в нашей работе, не выходить за рамки ваших возможностей. Испытываете ли вы сейчас дискомфорт? Если да, то как бы вы оценили его уровень по 10-балльной шкале? [Терапевт регулирует темп терапевтической работы; стимулирует презентификацию, привлекая внимание пациента к переживанию здесь-и-сейчас; интервенция (оценка субъективного восприятия уровня дистресса) помогает пациенту перейти от реактивного модуса функционирования к рефлексии, что способствует повышению психического уровня пациента.]

Бэтти: Я чувствую себя нормально. Я бы оценила свое состояние по этой шкале примерно на 3. Однако внутри себя я слышу рыдания. Они доносятся как бы издалека. Думаю, что для той части меня эта оценка все время держится на отметке 15. Она изводит меня! Я не знаю, что надо сделать, чтобы не слышать этих рыданий?! Уйти отсюда, сменить тему, орать песни про себя во весь голос? Что я могу сделать, чтобы отделаться от нее? [Показывает, что переживания ВНЛ и АЛ могут весьма сильно отличаться; АЛ не хватает презентификации и реализации; ВНЛ охотно прибегла бы к маневрам избегания и ухода, в то же время ВНЛ вполне в состоянии рассуждать о своих намерениях, а не просто реализовывать их в поведенческих актах, что свидетельствует о повышении ее психического уровня.]

Терапевт: Я полагаю, что ситуация изменилась бы к лучшему, если бы мы смогли помочь этой части чувствовать себя более спокойной, менее грустной, чтобы она знала, что может получить помощь, когда она будет в ней нуждаться. Я уверен, что мы можем это сделать. Однако я вижу, что эта часть вызывает у вас сильные чувства страха и стыда. Думаю, что эти чувства причиняют вам страдания. Это так? [Терапевт удерживает фокус терапии на стремлении пациентки «избавиться» от чувства грусти, предлагая при этом новый, более адаптивный подход; эмпатическое понимание; поощрение рефлексии о том, во что обходятся пациентке ее дезадаптивные ментальные действия; стыд и страх как подавляющие аффекты.]

Бэтти: Да. Иногда, даже слишком сильные. Иногда это так терзает меня, что я в итоге просто отключаюсь и перестаю что-либо чувствовать. Однако в отключке мне мерзко… Мне мерзко, если я в отключке, и мерзко, если я не могу заглушить боль. [Блокирование эмоциональных реакций является еще одной дезадаптивной стратегией совладания пациентки.]

Терапевт: Похоже на двойной переплет, как будто бы нет достойной альтернативы. Давайте поищем выход из этого положения. Прежде всего попробуем разобраться в том, что вы чувствуете сейчас, во время нашей беседы. Каковы ваши переживания? Сделайте несколько глубоких вдохов и сосредоточьтесь на том, что происходит внутри вас сейчас. Постарайтесь при этом оставаться со мной в контакте. [Эмпатическое понимание замещающего представления в сочетании с предоставлением психологических знаний; терапевт отдает себе отчет в том, что психический уровень пациента все еще недостаточен для переживания болезненных чувств; поощрение презентификации; терапевт предоставляет пациентке возможность внутреннего контакта с ее переживаниями в контексте отношений надежной привязанности.]

Работа с фобией мыслей

Эмоциональный дисбаланс людей, страдающих от последствий психической травмы, связан не только с множеством дезадаптивных убеждений, представлений, ожиданий и установок, но также и со страхом своих собственных мыслей и попытками их избегания. Так происходит главным образом из-за того, что они присваивают своим мыслям неоправданно высокую степень реалистичности, и, как следствие этого, возникает страх поведенческого акта, который мог бы стать продолжением той или иной мысли, так как мысль и действие отождествляются. В случаях фобии мыслей эффективны терапевтические интервенции психологического просвещения и эмпирической проверки реалистичности тех или иных идеаторных элементов. Некоторые пациенты жалуются на то, что в их голове звучат «громкие мысли» или голоса, которые, разумеется, являются попытками одних диссоциативных частей донести через вербальную внутреннюю коммуникацию свои собственные мысли до других частей. В этих случаях терапевту следует 1) помочь пациенту принять диссоциативные части, 2) изучить вместе с пациентом части его личности, 3) при необходимости скорректировать мысли, принадлежащие разным диссоциативным частям, 4) помочь пациенту прийти к осознанию, что все эти мысли в конечном счете принадлежат ему самому.

Работа с фобией потребностей

Пациенты также часто испытывают сильный страх и стыд в связи со своими сильными желаниями и естественными человеческими потребностями в отношениях, понимании и любви. Причина этого состоит в том, что у этих пациентов отсутствует опыт адекватного удовлетворения этих желаний и потребностей в прошлом. Таким образом, пациенты отрицают и отказываются от этих потребностей, потому что хотят избежать разочарования и повторения страданий, связанных с отвержением. Очень часто самой сложной частью терапии является оказание пациенту помощи в распознании, принятии и персонификации своих потребностей, а также его обучение адекватным способам их удовлетворения. В решении этих терапевтических задач помогает предоставление психологических знаний о базовых потребностях человека (в отдыхе, игре, работе, в том, чтобы любить и быть любимым; в заботе, поддержке и пр.), а также постепенное ознакомление различных частей личности с нуждами друг друга, за которым следует взаимное признание и персонификация потребностей.

Работа с фобией желаний и фантазий Как и потребности, собственные желания и фантазии также могут вызывать страх и стыд у пациентов, страдающих от последствий психической травмы. Как правило, пациенты неохотно говорят о содержании своих фантазий и предмете желаний. У некоторых пациентов присутствуют ложные убеждения в том, что стоит им только пожелать или представить в своем воображении что-то плохое (например, «Я хочу, чтобы моя мать умерла!»), то это обязательно воплотится в реальности. Данные убеждения являются признаком того, что функционирование