Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

с этим миром (Nijenhuis, in press). Интегративные действия, результатом которых должно стать слияние двух или более диссоциативных частей пациента, осуществляются на третьей фазе психотерапии (см. главу 17). Однако частичные слияния разных частей личности могут происходить и на более ранних этапах терапии как краткий экскурс в третью фазу.

Использование рефлективных высокоуровневых ментальных действий: «внутренний источник мудрости»

Идея о раскрытии «источника внутренней мудрости» не нова ни в психологии, ни в области терапии диссоциативных расстройств (Comstock, 1991). Элленбергер (Ellenberger, 1970), отмечал, что пациентка Жане Жюстин интериоризировала своего доктора как фигуру мудрости. Когда она обращалась к этой внутренней репрезентации с вопросами, «он давал ей хорошие советы, которые, что интересно, не были простым повторением того, что он [Жане] действительно говорил ей когда-то, но отличались новизной и разумностью» (p. 369). По-видимому, у большинства диссоциативных пациентов ментальные действия мудрости и рефлексии, принадлежащие тенденциям высоких уровней иерархии, чаще всего сосредоточены в наблюдающих АЛ. Эти части не могут воплотить эти ментальные действия в поведении, но они способны говорить о них. Распознавание этих частей и установление с ними контакта является позитивным фактором в терапии, так как помогает развитию внутреннего сотрудничества между разными частями личности пациента и способствует формированию уверенности пациента в своих силах.

Истоки этого подхода принадлежат традиции терапевтического применения «недирективного» гипноза, когда терапевт предлагает пациенту обратиться к своему «бессознательному разуму» (или «внутреннему Я», «мудрецу») для решения важных проблем (Erickson, 1980; Van der Hart, 1988a). Кракойер (Krakauer, 2001) распространила этот подход на лечение пациентов со сложными диссоциативными расстройствами и предложила технику, в рамках которой диссоциативные части личности пациента обращаются к «внутренней мудрости бессознательного разума» за советом и просьбой направлять их действия. Линехан (Linehan, 1993) использовала понятие «мудрого Я» в работе с пограничными пациентами. Конечно, это вовсе не означает, что терапевт перекладывает всю ответственность за терапию на «внутреннюю мудрость» пациента, но принимает всерьез этот внутренний ресурс, поскольку он может повысить чувство автономии пациента, противостоя, таким образом, формированию дезадаптивной зависимости от терапевта (ср.: Steele et al., 2001).

В таблице 15.1 приведена подборка других терапевтических принципов и техник, которые следуют из того, что мы обсуждали выше, а также из базовых принципов терапии, которые были сформулированы в главе 12.

Таблица 15.1. Интервенции по преодолению фобии диссоциативных частей

РЕЗЮМЕ

По мере того как в терапии происходит проработка фобии привязанности и связанных с травмой ментальных действий, терапевт помогает постепенному развитию контакта между диссоциативными частями личности пациента в том темпе, который подходит для данного конкретного пациента. Ключевым фактором успеха здесь выступает способность терапевта к эмпатическому пониманию убеждений, переживаний и сопротивлений пациента с сохранением контакта с реальностью (то есть терапевт всегда помнит о том, что диссоциативные части пациента составляют единую личностную систему). Терапевт рассуждает о пациенте, исходя из представлений о личностной системе, и его интервенции должны быть адресованы всей системе в целом. Выбор направления и содержания интервенций основан на тщательном и непрерывном анализе функционирования всех диссоциативных частей, их ролей и отношений. Интервенции могут осуществляться на разных системных уровнях: личности как единой системы в отношении двух и более подсистем (частей) личности, а также могут быть адресованы какой-то одной диссоциативной части индивидуально. Однако стратегической целью всех интервенций на всех уровнях является преодоление структурной диссоциации и повышение осознания себя пациентом как единой целостной личности. В данной главе приведено описание интервенций при работе с частями личности, которые относятся к наиболее распространенным типам АЛ: имитирующие агрессора, борющиеся, детские и наблюдающие.

Глава 16

Вторая фаза терапии

Преодоление фобии травматических воспоминаний

Так вы думаете, что здесь я смогу вновь пережить ту боль, которую мне удалось избежать во время травмы, и при этом не рассыпаться на части и не сойти здесь с ума…? Вы полагаете, что такое возможно?

Неизвестная (цит. по: Ferenczi, 1988, p. 181)

После того как цели первой фазы терапии достигнуты, можно приступать к работе с травматическими воспоминаниями. На второй фазе терапии предметом систематической и постепенной проработки являются фобии, связанные с ненадежными отношениями привязанности к насильнику, фобии аффективных частей личности (АЛ) отношений привязанности с терапевтом и утраты этих отношений; а также центральная фобия травматических воспоминаний. Преодоление фобии травматических воспоминаний предполагает направляемый терапевтом синтез и реализацию травматического опыта разными частями личности. Если эта задача решается успешно, то необходимость в структурной диссоциации личности отпадает. Основные элементы травматического опыта должны стать общим достоянием как ВНЛ, так и АЛ, объектами синтеза и реализации. Это означает, что травматическое воспоминание преобразуется в рассказ, содержащий символизацию и являющийся результатом презентификации и персонификации. Итогом этой реализации является как создание автобиографического нарративного воспоминания о травматическом событии, так и овладение теми действиями, которые ориентированы не на травматическое прошлое пациента, но на его жизнь в настоящем.

ПРЕОДОЛЕНИЕ ФОБИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОТНОШЕНИЯМИ НЕНАДЕЖНОЙ ПРИВЯЗАННОСТИ С НАСИЛЬНИКОМ

По крайней мере, для некоторых частей личности пациента, жертвы семейного насилия в детстве, в терапии может возникнуть конфликт между надежной привязанностью к терапевту и опытом отношений ненадежной привязанности с насильником. Внешние признаки конфликта могут быть заметны уже в начале терапии, однако он может стать более острым на второй фазе, когда работа сосредоточена на воспоминаниях, касающихся травматических событий, которые происходили в контексте отношений привязанности. Так как в терапии оживает опыт отношений пациента в его дисфункциональной семье, с характерными для таких семей требованиями лояльности и хаотичностью связей, пациент (или разные диссоциативные части его личности) может почувствовать себя как будто бы стоящим перед необходимостью «выбора» между терапевтом и насильником. Вместе с этим активация травматических воспоминаний может усилить паттерн колебания между привязанностью к насильнику и защитными маневрами, направленными против него, свойственный некоторым диссоциативным частям. Другие диссоциативные части, например ВНЛ пациента, могут поддерживать отношения с жестокими или игнорирующими родителями вплоть до момента начала терапии, тогда как среди АЛ могут быть части, которые в отношении тех же персон испытывают ненависть, гнев, ужас. АЛ, активность которых организована вокруг отчаянного поиска объекта привязанности («крик привязанности»), могут цепляться, проявлять дезадаптивную зависимость и покорность в отношениях с насильником и не осознавать связанных с этим опасностей (Steele et al., 2001).

Если ВНЛ жертв хронической травмы пытаются подавить диссоциативные части, которые питают ненависть к насильнику, то защищающиеся АЛ, в свою очередь, пытаются саботировать коммуникацию ВНЛ с насильником. При попытках пациента установить какие-то границы