Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

с терапевтом. Терапевт может также использовать паузы для формул внушения, направленных на изменение восприятия времени. Например, в отношении циклов синтеза используются формулы, направленные на снижение субъективной оценки их продолжительности («Минуты пролетают, как краткие мгновения, едва различимые в общем течении времени»), а для перерывов на отдых оценка длительности может быть скорректирована в сторону увеличения («Минуты отдыха превращаются в часы, а часы – в долгие дни, свободные от забот и суеты»). Для отдыха и восстановления сил, могут быть использованы следующие образы: пациенту предлагают представить себя погруженным в потоки белого света или окунающимся в бассейн с целебной водой. Терапевт также может пользоваться образами, которые предлагает сам пациент.

В зависимости от психического уровня пациента управляемый синтез может протекать в более быстром темпе и охватывать весь травматический материал или же совершаться медленно с проработкой травматического опыта отдельными небольшими порциями. Однако каким бы ни был темп терапевтического процесса, терапевт всегда должен поддерживать усилия пациента, то есть поощрять его и выражать уверенность в том, что пациент в состоянии справиться с задачей синтеза в том темпе, который для него удобен.

Быстрый управляемый синтез. Ван дер Харт с соавт. (Van der Hart, 1993) описали вариант быстрого управляемого синтеза, который состоит из следующих этапов. На этапе подготовки к синтезу, которая проводится с тщательным соблюдением всех требований, описанных выше, терапевт обращается к наблюдающей части личности пациента для того, чтобы получить рассказ о травматическом событии. Этот рассказ, как правило, представляет собой перечень событий и фактов, лишенный какой-либо аффективной окраски и с явными признаками деперсонализации; в нем содержатся патогенные ядра. Далее повествование о психотравмирующем событии делят на несколько сегментов, количество которых соответствует числу патогенных ядер. Каждому сегменту присваивается определенный номер (например, от 1 до 5 или от 1 до 10). После этого пациент и терапевт приступают к работе синтеза и терапевт дает установку на ее начало («Начали!») и начинает отсчет. Называя цифру, терапевт упоминает соответствующее патогенное ядро в рассказе о травматическом событии, побуждая при этом диссоциативные части обмениваться между собой своими воспоминаниями, которые принадлежат данному сегменту травматического опыта. Когда цикл завершается, терапевт говорит: «Стоп, сделаем паузу» – и предлагает пациенту упражнения и формулы на дыхание и восстановление связи с настоящим. После нескольких прохождений цикла терапевт может поинтересоваться у пациента, какой объем травматических воспоминаний стал общим достоянием всех частей. Если между диссоциативными частями не происходит передачи и распределения центральных элементов травматического опыта, в том числе патогенных ядер, то с пациентом обсуждают возможность повторения цикла на данной сессии или продолжения этой части работы на следующей.

Дробный управляемый синтез. Другой способ, гораздо более осторожный и постепенный, получил название дробного управляемого синтеза. При таком способе синтез одного травматического воспоминания или серии воспоминаний делится на множество еще более мелких шагов и требует нескольких, иногда многих сессий (Fine, 1993; Huber, 2003; Kluft, 1988, 1994a, 1999; Sachs & Peterson, 1996; Van der Hart et al., 1993). Такой подход показан в ситуации, когда психическая эффективность пациента весьма ограничена, а терапевтический процесс диктует необходимость синтеза определенных травматических воспоминаний (Kluft, 1989). Число вариантов процедуры дробного синтеза бесконечно (см. случай Фриды, описанный в конце главы).

Сессия управляемого синтеза может ограничиваться только сенсомоторными аспектами травматического опыта (Ogden & Minton, 2000; Ogden et al., 2006). В других случаях работа может быть фокусирована на страхе, боли, гневе или же на распределении между диссоциативными частями переживаний только одной АЛ или травматического опыта, относящегося к конкретному временному интервалу. Структурируя синтез, терапевт может сократить счет, например, отсчитывать до 5 вместо 10, предлагая пациенту после каждого счета сделать паузу для отдыха, упражнений на дыхание, проверки контакта с терапевтом. Дробный синтез может также чередоваться с упражнениями релаксации и регуляции психофизического состояния (Kluft, 1989; Van der Hart & Spiegel, 1993), то есть проходит в модальности систематической десенсибилизации. Наконец, в дополнение к дробному синтезу терапевт может использовать формулы, задающие установку на очень медленное и постепенное распределение аффекта между диссоциативными частями (Kluft, 1989). Например, терапевт советовал Мэри, чтобы проработка всеми частями ее личности аффективного переживания, связанного с травматическим событием, осуществлялась малыми порциями, объем которых не превышал бы условных пяти процентов от общего объема аффекта, пережитого при травме. В работе со Сьюзан, которой нравилось готовить, терапевт предложил пациентке вспоминать столько, сколько это необходимо в данный конкретный момент времени: не больше, не меньше. При этом терапевт использовал следующую метафору: в тесто добавляют определенное количество дрожжей – ровно столько, чтобы тесто поднялось. Для Карла, специалиста по компьютерной технике, совет терапевта был сформулирован с привлечением специальных терминов из соответствующей области: было бы целесообразно, если бы Карл перерабатывал свой травматический опыт, связанный с участием в боевых действиях, отдельными небольшими порциями – не более 10 байтов за раз. В упомянутых выше примерах пациенты могли сами определять тот объем аффекта (или ощущения и пр.) для работы синтеза, с которым они могут справиться при поддержке терапевта. Для «титрования» синтеза вполне пригоден метод ДПДГ, в котором применяется Шкала субъективной оценки уровня дискомфорта (например: Gelinas, 2003; Twombly, 2000, 2005). Однако применение ДПДГ в работе с пациентами, страдающими от последствий хронической психической травмы, сопряжено с риском слишком быстрой и сильной реактивации травматических воспоминаний, поэтому в рамках подхода, который описан в данной книге, этот вид терапии должен применяться очень аккуратно и осторожно.

Управляемый синтез убеждений, связанных с патогенными ядрами. Завершающим этапом синтеза является совместная проработка всеми диссоциативными частями замещающих убеждений пациента о насильнике и о травматическом опыте. В этих убеждениях часто сочетаются идеализация взрослого/насильника и обесценивание себя (например: «Мой папа любил меня, он никогда не сделал бы мне больно. Это я соблазнила его, это моя вина»; «Я был плохим ребенком, я заслужил это»; «Я был таким глупым, таким бестолковым»). Защищающие и имитирующие насильника АЛ используют в своих атаках на детские части и ВНЛ эти деструктивные послания. Замещающие убеждения служат сохранению не-реализации травматического опыта, с которым связано их формирование (Janet, 1945).

Работа с этими убеждениями состоит из нескольких шагов. Во-первых, замещающие убеждения должны быть идентифицированы. Во-вторых, необходимо изучить те диссоциативные части, которым принадлежат эти убеждения. В-третьих, терапевт осуществляет постепенную конфронтацию пациента с этими убеждениями. Это означает, что терапевт не пытается сразу и напрямую опровергать то или иное убеждение (например: «Нет, вы не были плохим ребенком!»), но осторожно интересуется, как пациент пришел к такому выводу (например: «Что именно заставило вас прийти к выводу, что вы были плохим ребенком?»). В-четвертых, терапевт помогает диссоциативным