Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

может предложить пациенту поразмышлять над следующими вопросами: «Как вы думаете, если вы станете вспоминать здесь то, что вы испытали, когда происходили все эти события, что может с вами произойти? Чего вы больше всего опасаетесь?» Выслушав ответы пациента, терапевт может продолжить: «Если это случится, как мы могли бы со всем этим справиться?»; «С чем еще вам было бы трудно справиться?»

Тщательная подготовка, предваряющая управляемый синтез, вносит вклад в решение задачи повышения психического уровня пациента, решение которой является необходимым условием успешной интеграции травматических воспоминаний. До начала работы синтеза, во время и после нее терапевт и пациент стараются предупредить или остановить поведение избегания и замещающие действия, препятствующие интеграции воспоминаний. Эти действия могут быть самыми разными: снижение уровня сознания, интенсивные дезорганизующие аффекты, самодеструктивное поведение.

На этапе проработки может потребоваться увеличение продолжительности сессий, что, однако, делается не для увеличения интенсивности переживаний и времени погружения в травматический опыт, а из соображений более постепенной конфронтации с травматическими воспоминаниями, а также для того, чтобы пациент располагал необходимым ему временем для восстановления ориентации в настоящем и контакта с окружающим. Очень важно, чтобы у пациента были ясные представления о задачах интеграции травматических воспоминаний и о том, какого рода субъективные переживания будут сопровождать эту работу. Для регуляции интенсивности погружения в травматические воспоминания и поддержания способности пациента оставаться в контакте с реальным окружением в настоящем могут применяться гипнотические техники. Использование этих техник предполагает соблюдение следующих условий: наличие у терапевта соответствующей подготовки; информированное согласие пациента; наличие у пациента положительного опыта в отношении этих техник (Hammond, 1990; Kluft, 1988, 1989; Putnam, 1989; Van der Hart et al., 1990). Важной терапевтическим методом является ДПДГ. Этот метод может стать равноценной альтернативой методу управляемого синтеза, описание которого приведено ниже, при условии, что терапевт строго следует рекомендациям по организации фазовоориентированного подхода к терапии последствий травмы, является сертифицированным специалистом по ДПДГ, обучен применению этого метода в работе с диссоциативными пациентами (см, например: Forgash & Copeley, 2007; Gelinas, 2003; Twombly, 2005).

Управляемый синтез травматических воспоминаний

Суть управляемого синтеза состоит в том, что терапевт направляет процесс воспоминания диссоциативными частями разных аспектов травматического опыта, а также регулирует доступ других диссоциативных частей к этим воспоминаниям (ср.: Foa, 2006; Leskin et al., 1998; Rothbaum & Schwartz, 2002). Длительность и интенсивность экспозиций[46] должны соответствовать психическому уровню пациента. Объем связанных с травмой стимулов, которые пациент в состоянии синтезировать в данный отрезок времени и впоследствии подвергнуть реализации, а также параметры продолжительности и интенсивности экспозиции, зависят от психического уровня, мотивации пациента, от уровня субъективной оценки тяжести пережитого психотравмирующего события. Терапевт не может и не должен понуждать пациента к действиям синтеза, интервенции экспозиции проводятся только с согласия пациента. Обычно переработка воспоминания даже о единичном психотравмирующем событии требует неоднократного повторения циклов управляемого синтеза. Случаи Марты и Фриды, приведенные в конце главы, представляют собой иллюстрации того, как на практике осуществляется управляемый синтез.

Способы воплощения базовых принципов управляемого синтеза зависят от конкретной терапевтической пары и определяются искусством терапевта и потребностями пациента. Для некоторых пациентов синтез травматических воспоминаний будет эффективным только в том случае, если непосредственное участие в терапевтической работе принимают только некоторые диссоциативные части, тогда как остальные находят прибежище во внутреннем безопасном месте и остаются там до тех пор, пока их психический уровень достигнет уровня необходимого для интегративных действий. Например, у Стива было пять различных АЛ. Одна из этих частей, у которой доминирующим аффектом был страх, воспринимала каждое приближение к воспоминаниям о жестоком физическом насилии как повторное проживание травмы, что стало причиной ее сопротивления проработке травматических воспоминаний, поэтому пациент с помощью терапевта, прежде чем приступить к работе с травматическими воспоминаниями, создал в своем внутреннем пространстве воображаемое убежище, в котором эта часть чувствовала себя в безопасности. Другие четыре АЛ и ВНЛ Стива были готовы к совместной проработке болезненных воспоминаний, и все время, пока продолжалась эта работа, напуганная АЛ Стива оставалась в звуконепроницаемом безопасном месте. Управляемый синтез повысил психический уровень всех участвующих в нем частей личностной системы Стива, поэтому напуганная АЛ получила от других частей поддержку в ее усилиях, направленных на укрепление связей с настоящим и постепенную реализацию событий прошлого без повторного проживания травматического опыта.

Для других пациентов более эффективным будет привлечение всех частей к участию в работе синтеза. Некоторые пациенты независимо от усилий терапевта в большей степени, чем другие, склонны погружаться в воспоминания, утрачивая связь с настоящим. Поэтому необходимо учитывать индивидуальные особенности пациентов, приспосабливая к ним процесс проработки травматических воспоминаний.

Вообще говоря, терапевт и пациент должны договориться между собой о «правиле трех частей» (Kluft, 1993b), согласно которому сессии, в том числе те, которые посвящены работе синтеза, состоят из трех частей. Первая треть сессии отводится на подготовку и, возможно, начало синтеза. Вторая треть обычно занята управляемым синтезом, а последняя треть посвящена завершению, когнитивной проработке и восстановлению связей пациента с настоящим. Ни в коем случае работа синтеза или ее завершение не должно приходиться на конец сессии. Интервенции последней трети сессии помогают привести в соответствие психический уровень пациента с результатами работы синтеза. Внешние параметры терапевтической работы должны неукоснительно соблюдаться, сессии должны завершаться вовремя в соответствии с установленными договоренностями. При этом, конечно же, следует помнить, что время, необходимое для полного восстановления связи пациента с настоящим, зависит от индивидуальных особенностей пациента.

В самом начале управляемого синтеза проводится «собрание» всех частей. Терапевт помогает усилить чувства взаимной связи и эмпатии между ними. Для этого терапевт может, например, использовать метафоры сокращения дистанции или круга, образованного людьми, держащими друг друга за руки, подобно тому, как близкие и любящие члены одной семьи помогают друг другу справиться с горем. К этому образу терапевт может добавить и некоторые формулы, например, такую: каждая часть имеет свои сильные стороны, поэтому объединение делает каждую часть сильнее, так как сильные стороны каждой отдельной части станут после интеграции общим достоянием, таком образом, каждая отдельная часть получит помощь и поддержку от других частей. После этого терапевт может предложить формулы, направленные на укрепление контакта с психотерапевтом и с безопасным окружением кабинета психотерапевта. Только после этого следует постепенное обращение к содержанию травматических воспоминаний, при котором терапевт часто обращается ко всем частям с напоминаниями о необходимости сплоченности и сохранения связи с настоящим.

Во время сессии пациенту могут понадобиться краткие паузы для отдыха между циклами синтеза. Во время этих перерывов пациенту предлагают выполнить упражнения на релаксацию и дыхание, а также концентрироваться на контакте