Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

выживать «борющееся Я» (подсистема борьбы), которое было активно во время травматического события, и «врачующее Я» (подсистема восстановления), которая стала активной после психотравмирующего события, и что обе эти подсистемы, опосредующие активность «маленькой девочки», сохраняют свою действенность и в настоящее время. Тогда у ВНЛ возник образ того, как «маленькой девочке» передается дыхание жизни. ВНЛ разыграла это воображаемое действие, за которым последовало «пробуждение» АЛ. Очнувшись от «сна», «маленькая девочка» обнаружила себя в окружении «людей», которые заботились о ней, могли ей помочь и поддержать ее активные действия и усилия, направленные на исцеление. Прежде всего, после пробуждения «маленькую девочку» попросили прислушаться к собственному дыханию и ритму сердечных сокращений, потом сделать небольшое движение, например, моргнуть глазами. После этого благодаря общим усилиям она смогла установить контакт с окружением и ориентироваться в настоящем. Она осознала, что в данный момент находится в кабинете терапевта. ВНЛ все время подбадривала АЛ, не уставая повторять, что теперь она в безопасности и о ней позаботятся. После этой сессии, полностью посвященной работе синтеза, у пациентки прекратились состояния «отключения» во время сеансов терапии, она также почувствовала приток физической и психической энергии в повседневной жизни.

Однако могут понадобиться более прямые интервенции, если при активации травматических воспоминаний, относящихся к насилию, когда жертва находилась под воздействием седативных средств, наркотиков и/или больших доз алкоголя, доминируют состояния гиповозбуждения. Так, перед началом интервенции терапевт спрашивает у пациента разрешение на физический контакт. Затем терапевт устанавливает систему знаков для поддержания коммуникации, в которой, например, определенное движение указательным пальцем будет означать согласие пациента на то, что терапевт может дотронуться до руки пациента. Если согласие получено, то терапевт берет пациента за руку и делает мягкие сдавливающие движения. Терапевт просит все части личности пациента участвовать в этом действии, разделить между собой эти ощущения и сделать ответное движение рукой, в котором приняли бы участие все диссоциативные части. В этих интервенциях используется физический контакт, который служит активации системы социального взаимодействия, связанной с вентральным отделом блуждающего нерва (Porges, 2001, 2003; см. главу 9) и способствующей повышению психической эффективности, что постепенно подготавливает почву для проведения синтеза.

Контейнирование (регуляция состояния пациента во время синтеза). Для регуляции уровня физиологического возбуждения пациента во время проведения управляемого синтеза может быть использован образ реостата или шкалы. Например, состоянию дистресса может быть присвоена оценка 3 по 5-балльной шкале. Терапевт вместе с пациентом проверяет уровень возбуждения в течение всего процесса синтеза, отслеживает физические проявления гипер- и гиповозбуждения. Решению задачи регуляции состояния пациента на данном этапе проработки травматических воспоминаний также помогает та часть инструкции, с которой терапевт обращается ко всем частям личности перед началом интервенций синтеза, где отмечается, что пациент не должен вспоминать сразу весь травматический опыт в полном объеме. Кроме того, в работу синтеза следует включать только те «переживания, о которых необходимо знать, которые нуждаются в понимании и требуют проработки в терапии». Другим вариантом этой инструкции может быть: «Вспоминайте только то, что Вы действительно готовы вспомнить». Терапевт и пациент совместными усилиями поддерживают контакт, укрепляя связь диссоциативных частей с настоящим. Этой же цели служит просьба к диссоциативным частям «приносить воспоминания в настоящее, а не погружаться самим в прошлое».

Если после сессии управляемого синтеза все еще остаются области травматического опыта, которые не стали общими для всех диссоциативных частей, то, как правило, сегмент травматических воспоминаний, не затронутый работой синтеза, становится предметом терапевтической работы на ближайших сессиях. При этом необходимо принять меры предосторожности для того, чтобы непроработанные аспекты травматических воспоминаний не дестабилизировали состояние пациента в промежутке между сессиями, что может быть достигнуто при помощи трансовых техник. Например, в этих интервенциях может быть использована метафора и образ банковского сейфа, в который помещают эти воспоминания. Другим вариантом может быть заключение договора между диссоциативными частями, в котором каждая из них обязуется не обращаться к травматическим воспоминаниям и не конфронтировать с ними другие части между сеансами. Прибегая к этим интервенциям, направленным на регулирование темпа и объема конфронтации с травматическими воспоминаниями, терапевт опирается на навыки использования пациентом диссоциации в своем повседневном функционировании для решения терапевтических задач. Чередование сеансов когнитивной переработки с сеансами управляемого синтеза может принести пользу пациенту, так как ему может понадобиться время и поддержка для реализации травматических воспоминаний. Кроме того, необходимо также помнить, что пациент должен владеть навыками регуляции возбуждения, которые ему понадобятся в перерывах между сеансами.

Управляемая реализация

Если работа синтеза проведена надлежащим образом, то по ее завершении травматические воспоминания утрачивают характер вторгающихся инородных элементов, принадлежащих сенсомоторному уровню организации памяти. Однако для завершение интеграции, помимо синтеза, требуется преобразование травматических воспоминаний в автобиографические нарративы, необходима реализация, то есть персонификация и презентификация травматического опыта (см. главу 8). Часто во время или после сессии синтеза пациент восклицает: «Ведь это все происходило со мной!», – что свидетельствует о персонификации травматических воспоминаний. Иногда ВНЛ начинает с персонификации АЛ: «Эта маленькая девочка – я!». Такие высказывания служат признаком продвижения к реализации всей личностной системы.

Однако реализация останется незавершенной без презентификации. Терапевт помогает пациенту осознать настоящее, его отличие от прошлого: «Мне больше не надо бояться»; «Мне не нужно беспокоиться, что я кого-нибудь рассержу»; «Теперь ничего плохого не случится из-за того, что у меня есть свои потребности». Так пациент учится новому отношению к настоящему, которое освободилось от прежней власти прошлого, хотя и сохранило с ним связь. Находя смыслы в том, что с ним происходило, пациент обретает чувство связности течения времени, единой реальности, целостного Я, своего переживания, и это меняет его действия в настоящем.

Терапевт обращает внимание на «инсайты реализации» пациента и дает положительную обратную связь. Затем он поощряет и поддерживает новые творческие действия пациента в ходе дальнейшей реализации, чтобы понимание на рациональном уровне сопровождалось новыми чувствами, восприятиями и поведением (то есть новыми перцептивно-моторными циклами). Так, во время реализации одному пациенту пришло понимание: «Меня никто не ударит, если я ошибусь. Я достаточно умен, чтобы у меня все получилось». Благодаря этому он смог начать свой собственный бизнес. Другая пациентка решилась иметь детей, осознав: «Я не моя мать, я не буду причинять вреда своим детям». Еще одна пациентка впервые почувствовала себя спокойно в общении с мужчинами: «Никто больше не причинит мне вреда, теперь я знаю, с кем можно строить надежные и безопасные отношения». Результаты реализации начинают оказывать заметное влияние на жизнь пациента при прохождении второй и третьей фазы терапии. Терапевт поощряет новые и более адаптивные рассуждения и действия пациента по мере того,