Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

частей требует минимального участия терапевта. Марта, пациентка с РДИ, диссоциативные части личности которой обладали сложной историей и характерами, после многих лет напряженного сопротивления слиянию как-то отметила с некоторым даже удовольствием, что «когда интеграция [частей] начата и продолжается, то ее уже не остановить». Диссоциативные части личности одного типа, опосредованные одной и той же системой действий, объединяются друг с другом проще, чем те части, активность которых опосредована разными системами действий. Так, слияние нескольких ВНЛ встретит меньше препятствий, чем слияние ВНЛ и АЛ. Активность ВНЛ главным образом связана с системами повседневного функционирования, действия которых направлены на приближение к ситуации, которая субъективно воспринимается как интересная, привлекательная, тогда как активность АЛ в значительной мере опосредована (под)системами физической защиты, действия которых направлены на избегание, удаление от кажущейся или реальной внешней угрозы. Кроме того, слияние наиболее сложно организованных и независимых частей личности, как правило, требует гораздо большего времени, чем слияние простых и менее самостоятельных частей. В более сложных случаях вторичной диссоциации личности и РДИ (третичной диссоциации личности) слияние диссоциативных частей является более длительным процессом. Терапевт при этом чаще применяет интервенции, направленные на преодоление взаимной изоляции диссоциативных частей и налаживание взаимодействия между ними. Это происходит по мере того, как диссоциативные части преодолевают разнообразные фобии: в отношении друг друга, травматических воспоминаний и вызванных травмой действий.

На третьей фазе у некоторых пациентов диссоциативные части их личности демонстрируют фобию слияния, так как формирование и сохранение самостоятельности и индивидуальности некоторых диссоциативных частей потребовало значительных внутренних инвестиций. Фобия слияния, по сути, является особым аспектом фобии других диссоциативных частей. Некоторые «независимые» диссоциативные части играют во внутреннем мире этих пациентов роль важных и могущественных переходных объектов, поэтому их утрата может вызвать весьма тяжелые переживания одиночества, внутренней пустоты, сопровождаться жалобами на то, что внутри «стало слишком тихо», на тоску по «компании» других частей (Somer & Nave, 2001). Например, АЛ Дэбби, пациентки со сложным ПТСР, боялась «потерять себя», а ВНЛ Марты испытывала сильнейший страх перед терапевтом, «убивающим мой внутренний народ». В случае сопротивления, мотивированного страхом слияния, терапевт помогает пациенту (или его диссоциативным частям) выразить тревогу и беспокойство, связанные с идеей утраты, и напоминает пациенту о тех позитивных изменениях, которые происходили после предыдущих частных слияний некоторых частей его личности. Попытка слияния наверняка будет неудачной, если она будет вынужденной, так как у пациента не будет ни необходимой мотивации, ни достаточного психического уровня. К тому же давление со стороны терапевта, понуждающего пациента к внутреннему слиянию между диссоциативными частями, может только усилить страх утрат, которые, как полагает пациент, повлечет за собой слияние. Как правило, навыки, которыми обладали отдельные части личности пациента, и после слияния остаются с пациентом. При этом пациент находит новые и более эффективные способы их применения для решения задач адаптации. Такое повышение эффективности отчасти является результатом интеграции различных систем действий, которая сопровождает слияние диссоциативных частей.

ВНЛ Мартина могла сохранять высокую концентрацию и эффективно работать, так как успешно избегала других диссоциативных частей и связанного с ними психического содержания. Избегая этих частей, ВНЛ Мартина не вступала с ними в конфликт, а также ничего не знала об их ощущениях, чувствах и потребностях. Когда начался процесс слияния, ВНЛ Мартина стала осознавать все эти интероцептивные стимулы, что стало мешать исключительной сосредоточенности на работе. У Мартина появились проблемы с концентрацией. На первых порах функционирования в качестве интегрированной унитарной личности Мартин утратил способность полностью избегать и игнорировать интероцептивные стимулы, с головой погружаться в свою работу. Эти изменения он переживал как утрату до тех пор, пока постепенно не научился выстраивать более адаптивный баланс между своими потребностями, которые стали персонифицированными благодаря слиянию, и требованиями, которые предъявляла его работа.

Нежелание некоторых пациентов приступать к процессу полного слияния (консолидации) может быть настолько сильным, что это может даже привести к прерыванию терапии. Часто это связано с фобией переживаний наиболее травматических ситуации или некоторых обстоятельств жизни и, соответственно, реализации (с полной презентификацией и персонификацией) своей заброшенности и невыносимого одиночества, отсутствия внимания и любви родителей. Реализация таких переживаний требует высокого психического уровня, вместе с тем она необходима для преодоления фобии близких отношений, изменения всего образа жизни от «выживания» к полноценному «проживанию» своей жизни. Оказание помощи пациенту в преодолении этого последнего барьера требует от терапевта особого терпения, чуткости и внимания к тому, что происходит с пациентом. Поэтому к решению пациента воздержаться от этой сложной задачи полной интеграции следует отнестись с уважением, сохраняя открытой возможность возвращения к этому вопросу. Очень важным в данном случае является верный выбор времени для начала работы слияния.

Существует несколько разновидностей процедуры слияния. Во-первых, формальный вариант, с применением запланированных заранее ритуалов слияния, для проведения которых могут быть использованы (но не обязательно) гипнотические техники. Другим вариантом является поощрение временного смешения диссоциативных частей (например: Kluft, 1993c). Уменьшение фобии слияния происходит благодаря росту эмпатии и сотрудничества между частями личности, по мере того как пациент постепенно преодолевает фобию диссоциативных частей. Терапевт может предложить диссоциативным частям в качестве эксперимента пробное слияние на краткий период, ограниченный сначала временем сеанса (Fine & Comstock, 1989), а затем систематически упражняться в этом действии в повседневной жизни. Например, в качестве задания их можно попросить «пережить всем вместе» некоторое чувство или «продумать вместе» какую-нибудь мысль или «вместе совершить» какое-либо действие.

Некоторые пациенты предпочитают формализованные ритуалы для завершения слияния диссоциативных частей или нуждаются в них. Здесь могут пригодиться метафоры слияния, особенно те, которые предлагает сам пациент. Терапевт предлагает пациенту самому найти свой собственный уникальный способ «стать единым целым». Чаще всего при интервенциях, направленных на слияние частей, пользуются следующими метафорами: «держаться за руки», «взаимное проникновение», «пребывание вместе в кругу», «вхождение вместе в целительный белый свет и объединение в единое целое». Терапевт должен убедиться в том, что между частями не действуют силы отталкивания, которые могли бы помешать слиянию. Для этого терапевт может, например, спросить пациента, есть ли еще причины, по которым частям не следует быть вместе.

Со стороны терапевта необходима постоянная поддержка интегративных усилий пациента, так как они могут оказаться под угрозой срыва из-за внешних жизненных кризисов или активации травматических воспоминаний, которые прежде оставались вне осознания пациента. В самом деле на третьей фазе достаточно часто появляются «новые» травматические воспоминания, а также части личности, о которых ничего не было известно прежде. Последнее особенно характерно для терапии пациентов с третичной диссоциацией личности (РДИ). Такое возвращение к проработке травматических воспоминаний является обычным для хода терапии сложных случаев