Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

Иногда процесс горевания проходит через период ярости и гнева, когда пациент еще не готов к принятию утрат, но думает об отмщении и поглощен мыслями о несправедливостях, выпавших на его долю. Пациенту требуется время и усилия для того, чтобы смириться с тем, что в жизни есть место несправедливости. Однако для успешной работы в терапии с этими темами одного лишь отреагирования эмоции гнева будет недостаточно. Терапевт должен поддержать адаптивное горевание, помочь пациенту найти способы переработки гнева и обиды. Иногда для этого может понадобиться, чтобы пациент простил тех, кто ответственен за боль и несправедливость, выпавшие на его долю. Однако это не является обязательным в каждом случае. Порой бывает достаточно ясного понимания, что прошлое нельзя изменить для того, чтобы психическая энергия пациента устремилась к настоящему и адаптивному планированию будущего. Другими словами, так или иначе, пациенту постепенно становится доступна во все большем объеме центральная и расширенная презентификация.

Процесс адаптивного горевания сопровождается более полным и четким осознанием настоящего, развитием навыков самостоятельной регуляции болезненных аффектов, способности получать поддержку и утешение от других людей, а также удовлетворенностью новыми жизненными достижениями и отношениями с другими людьми. Для пациента есть только один путь прохождения данного этапа терапии: через признание реальности утрат, переживание боли, горя, гнева и разочарования к овладению навыками жизни после утрат, освобождению эмоциональной энергии и направлению ее на действия в реальности настоящего (Worden, 2001). Однако это легче сказать, чем сделать. Работа горя очень тяжела; она требует мужества, поддержания психической эффективности на устойчиво высоком уровне, а также колоссальных продолжительных инвестиций психической энергии. Временами переживания, связанные с работой горя, становятся невыносимыми. В них появляется соматический компонент, что в совокупности может иметь сходство с переживаниями травмы: тревогой, гневом, беспокойством, ужасом, напряжением, отчаянием, одиночеством, чувствами вины и стыда. Как отметил К. С. Льюис, описавший в одном из своих эссе то, как он переживал горе после смерти жены: «Никто никогда не говорил мне, что горе так похоже на страх» (Lewis, 1961, p. 7). Чувства, сопровождающие работу горя, могут приобрести статус условных стимулов, которые пациент так долго старался избегать. Такая динамика возникает за счет того, что чувства при работе горя порой очень похожи на те, которые пациент испытывал во время травматизации. Это создает дополнительные препятствия для начала процесса горевания. Изживание горя требует довольно продолжительного времени. Терапевту, которого вдруг охватит нетерпение на этой фазе терапии из-за очень медленного темпа продвижения работы, следует помнить, что горе является «не состоянием, а процессом, и здесь требуется не столько план, сколько история» (Lewis, 1961, p. 47).

Терапевт будет более эффективен в оказании пациенту существенной помощи в совершении работы горя, если сохранит эмпатическую связь с пациентом, сопереживая ему в его страданиях в процессе горевания (и последующего исцеления). Благодаря такой поддержке со стороны терапевта пациент сможет оставаться в настоящем, воссоздавая, таким образом, эмпатическую связь со своим Я, другими людьми, внешним миром, которая была разорвана или не сформирована в результате травматизации (Herman, 1992b; Laub & Auerhahn, 1989; Van der Hart et al., 1993; Van der Hart & Nijenhuis, 1999). Терапевт также исследует сопротивление пациента работе горя и связанные с ним ядерные убеждения: «Я не смогу вынести такую печаль», «У меня столько потерь, что я никогда с этим не справлюсь», «Жизнь не стоит того, чтобы жить». Затем терапевт помогает пациенту через постепенную проработку интегрировать печаль и утраты, побуждая пациента при этом к преодолению отчуждения этих чувств (персонификация) и к адаптивным действиям в отношении последствий утрат прошлого для настоящего (презентификацию). На данном этапе довольно эффективными может стать исполнение ритуалов прощания, в которых пациент символически отпускает прошлые утраты (Van der Hart, 1988a, 1998b). Постепенно пациент приходит к пониманию того, что «утраты являются неизбежным аспектом травматического опыта, а для обретения способности ассимилировать приливы и отливы работы горя без утраты самообладания может понадобиться, в конченом счете, вся жизнь» (Van der Hart et al., 1993, p. 173).

Довольно часто на третьей фазе терапии появляются прежде остававшиеся неизвестными диссоциативные части. Активность «новых» частей, как правило, опосредована (под)системами действий, которые оставались неинтегрированными и все еще не вполне сформированными (например, сексуальной системой). Эти части, как и ассоциированные с ними (под)системы действий, также нуждаются в интеграции (и дальнейшем развитии) благодаря взаимному принятию и полноценному взаимодействию. С прохождением этих частей через слияние завершается процесс интеграции унитарной личности. Лучшим средством преодоления фобии нормальной жизни является постепенная проба своих сил в новых ситуациях, что помогает найти новые пути адаптации, овладеть новыми навыками. Однако на пути приобретения нового опыта пациент может столкнуться с еще одной преградой внутреннего характера – фобией разумного риска и перемен.

Преодоление фобии разумного риска и перемен

Адаптация к меняющимся обстоятельствам жизни невозможна без разумного риска и необходимых изменений. Однако довольно часто пациенты испытывают страх перед любыми переменами, предпочитая монотонную и бедную событиями жизнь, что, впрочем, не мешает ей порой становиться хаотичной, ведь хаос – это то, в чем они пребывали с самых ранних лет. Жане (Janet, 1903, 1909a) отмечал, что фобия, связанная с адаптацией к новым ситуациям, является одним из первых признаков, сигнализирующих о снижении психического уровня. В наиболее тяжелых случаях эта фобия проявляется в том, что любые внутренние и внешние перемены вызывают интенсивное избегание и сильный страх. Естественно, что человек всегда будет испытывать определенную тревогу и некоторый дистресс, когда он идет на определенные риски ради роста и развития в тех или иных областях жизни, предпринимает реальные шаги по пути развития своей индивидуальности, овладевает тенденциями высших уровней (Firestone & Catlett, 1999). Поэтому человеку свойственно не инициировать изменения без веских причин и даже сопротивляться переменам и избегать их (Caissy, 1998). Однако обычно мы преодолеваем естественный страх перемен и двигаемся вперед. Что же касается людей, страдающих от последствий травмы, то они обучились избеганию тревоги и неопределенности, которые всегда являются спутниками любых перемен. Для того чтобы предотвратить какие-либо изменения, они привычно прибегают к паттернам торможения и саботажа своих собственных действий. Отчасти их страх перемен связан со страхом оказаться объектом осуждения, насмешек, издевательств и даже угроз за то, что они станут вести себя как-то по-другому, как это часто бывало с ними в детстве.

Основу фобии изменений составляют страх неудачи и страх того, что в результате перемен жизнь станет только хуже. Поэтому люди, пережившие психическую травму, избегают как всякого изменения,