Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

травматизации. В некоторых случаях, когда ВНЛ пациента осознает новые воспоминания, возникает необходимость возвращения на первую и вторую фазы. При этом появляются и становятся доступными для корректировки ранее непроработанные замещающие убеждения, например: «Я неспособна поддерживать какие-либо отношения с другими людьми», «В моей жизни не будет уже ничего хорошего», «Секс отвратителен». Пациент стоит перед задачей переоценки и трансформации своих базовых установок и убеждений, относящихся к безопасности, смыслу, одиночеству, причинности и локусу контроля, власти, доверию и близости, автономии и взаимозависимости, а также к чувству будущего и чувству принадлежности (Brown et al., 1999; Janoff-Bulman, 1992; McCann & Pearlman, 1990).

Иногда терапевт преждевременно приходит к выводу о том, что полное слияние всех диссоциативных частей личности пациента успешно завершилось, между тем в терапии еще предстоит проделать некоторую работу. Как правило, «окончательное», на первый взгляд, слияние на поверку оказывается далеко не последним. На основе анализа большого объема клинических данных лечения пациентов с РДИ Клафт (Kluft, 1993c) пришел к выводу, что интеграцию и формирование унитарной личности можно считать окончательно завершенными и стабильными, если в течение, по крайней мере, 27 месяцев отсутствуют признаки активности каких-либо диссоциативных частей личности пациента. При этом он настаивал на том, чтобы в течение длительного периода после завершения интеграции пациент время от времени проходил тщательное обследование.

ПРЕОДОЛЕНИЕ ФОБИИ НОРМАЛЬНОЙ ЖИЗНИ

Фобии, прорабатываемые на третьей фазе, связаны с задачей обучения навыкам нормальной жизнью, относительно свободной от вторжений травматического опыта. Это предполагает постепенное налаживание нормальной жизни для пациента, привыкшего к хаосу или избеганию большинства из того, что составляет нормальную жизнь. Пожалуй, самое главное, что на этой фазе пациент обучается опираться в своем функционировании на действия, принадлежащие тенденциям более высокого уровня, это требует от него поддержания высокого уровня психической энергии и эффективности.

Преодоление сопротивления нормальной жизни

Вплоть до второй фазы терапии некоторые нейтральные стимулы, связанные с обычной повседневной жизнью, вызывали у пациента обусловленные реакции, реактивируя травматические воспоминания. Это приводило к закреплению избегающего поведения, из-за которого многие аспекты жизни оказались для пациента отгороженными рамками его собственных ограничений. Нормальная жизнь предполагает адаптацию и интеграцию множества сложных, иногда даже конфликтующих между собой действий. Эта задача может оказаться непосильной и пугающей для пациента, чья жизнь всегда в значительной степени определялась маневрами ограничения, избегания, отрицания и структурной диссоциации.

Предполагается, что на третьей фазе терапии жизнь пациента придет в рамки «нормы». (Мы, конечно, помним о том, насколько широкими и относительными являются представления «норме».) При этом необходимо учитывать то, как сам пациент намерен распорядиться своей жизнью. На этой фазе пациент формулирует новые цели, которые прежде даже не приходили ему в голову, например, построение близких отношений, завершение учебы, поиск лучшей работы. Очень важно определить, насколько сбалансирована жизнь пациента, в каком сочетании находятся такие ее аспекты, как работа, отдых и отношения с другими людьми, а также в какой степени деятельность в этих областях является осмысленной и персонализированной. Другими словами, ожидается, что пациент адаптивно использует свои системы действий при удовлетворении своих желаний и потребностей. Однако, в начале 3-й фазы лечения, как правило, этого не происходит.

ВНЛ Терри, пациентки со сложным ПТСР, была прекрасной матерью, успешно интегрировавшей несколько детских АЛ. Однако ни ВНЛ, ни АЛ Терри не имели достаточно опыта действий в рамках исследовательской и игровой систем (хотя ВНЛ Терри очень умело поддерживала игровую и исследовательскую активность детей, что было одним из аспектов функции заботы о детях, которую она исполняла). В ее жизни недоставало места отдыху, юмору и игрового элемента в отношениях. Благодаря знакомству с некоторыми фактами из психологии и ведению дневников в рамках терапевтических интервенций, системы игры и исследования ВНЛ Терри постепенно активировались (Van der Hart et al., 1989). Этому также помогало наблюдение за другими людьми и постепенное развитие дружеских отношений с теми, кто был более опытным в этих сферах. Свой вклад также вносила дополнительная проработка «новых» замещающих убеждений и травматических воспоминаний.

Пациент оказывается перед необходимостью научиться справляться с рутиной и некоторой монотонностью жизни, которая перестала быть хаотичной, а потому – будоражащей и возбуждающей. Поначалу пациент может ошибочно принимать внутреннее состояние спокойствия и умиротворения за проявления гиповозбужения и оцепенение. Это может стать причиной нежелания вести более размеренную и стабильную жизнь. Пациенту также предстоит осознать разницу между заинтересованностью и одержимостью (например, в отношении своей работы), жизнью, зажатой в узких и жестких границах, и адаптивной стабильностью; ригидностью и следованием распорядку при здоровом функционировании. Новый образ жизни, который Анжела, пациентка с РДИ, обрела во время прохождения третьей фазы терапии, вызывал у нее двоякие чувства: она испытывала удовольствие и в то же время противилась ему.

Этим утром я пошла на рынок и подумала, что работа, дружеское общение с другими людьми, которые мне дороги, увлечения, которым я могу посвятить свое время в выходные дни, – все это становится нормой моей жизни. Мне пришла в голову мысль, что я стала обладательницей «нового» будущего, и я надеюсь, что это надолго. «Новое будущее» означает для меня не только выживание или возможность сбежать на краткое время от тягот и страданий, но и просто жить здесь и сейчас, оставаясь в настоящем. Сейчас я могу кое-что предпринять для воплощения своих желаний. Я могу что-то менять в жизни, если мне хочется. Теперь, когда у меня появилось чувство будущего, перспективы, я могу позаботиться о том, как протекает моя жизнь, менять в ней некоторые вещи в соответствии со своими намерениями и планами. Все это является новым для меня. И все же… я не знаю, как к этому отнестись. Это меня волнует меня и вызывает много разных эмоций: это так ново и необычно и вызывает замешательство, потому что я не привыкла ко всему этому. Все начинается складываться, и я становлюсь собой. Меня до слез волнует то, что я наконец-то здесь.

Адаптивное горевание

Начало перемен в жизни пациента знаменуются новыми достижениями и позитивными переживаниями, которые приносят с собой радость и воодушевление. Однако наряду с этим наступает время горевания об утраченных возможностях из-за того, что в прошлом он не мог вести нормальную жизнь. Реализацию достижений и утраченных возможностей сопровождает одновременное переживание радости достижений и печали о том, что их пришлось ждать так долго. За каждым новым достижением следует переживание горя, вызванное реализацией утрат, причиной которых стали бедствия и превратности психической травмы и ее последствий. При этом пациент постепенно утверждается в понимании того, что и обычная жизнь иногда связана с утратами,