Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

помощью терапевта диссоциативные части постепенно поняли, что им ничего не угрожает в его кабинете, напротив, у них появилось новое чувство, которое, как оказалось, было связано с переживанием безопасности. Постепенно некоторые ВНЛ смогли использовать фантазию о том, что они находятся в кабинете у терапевта для того, чтобы чувствовать себя более уверенно. Затем терапевт предложил АЛ создавать в воображении этот образ для того, чтобы чувствовать себя в безопасности, когда она установила контакт с реальностью. После этого терапевт предложил ВНЛ заимствовать у него этот прием и применять его в их внутреннем общении с АЛ. Он также попросил ВНЛ быть более внимательными к потребностям и сложным эмоциональным состояниям АЛ, отказаться от собственных маневров избегания ВНЛ и стараться понять смысл того, что переживают АЛ. Затем при помощи интервенций дробного синтеза терапевт предпринял попытку остановить непрерывные вторжения флэшбэков в повседневную жизнь ВНЛ, источником которых были некоторые АЛ Фриды. С помощью терапевта ВНЛ научились перерабатывать малыми порциями вторгающиеся со стороны АЛ аффекты, тогда как АЛ овладели навыками выражать свои аффекты постепенно и в небольших объемах. Терапевт предложил ВНЛ, обладавшей самой высокой интегративной способностью, хотя бы несколько секунд побыть вместе с одной из АЛ, доминировавшим аффектом которой была грусть, когда та плакала. Когда Фрида справилась с этим, терапевт отметил ее достижение и радость, которую Фрида испытывала после завершения этого действия, явным признаком которой была улыбка Фриды. Затем он предложил этой ВНЛ остаться рядом с рыдающей АЛ чуть дольше. За этим последовало осторожное продвижение к пониманию когнитивной составляющей этих рыданий, то есть частичное осознание причин грусти АЛ. Успех этих и последующих шагов в терапии сопровождался реакцией триумфа – смехом и шутками ВНЛ Фриды.

Ход терапии характеризовался чередованием интервенций первой и второй фазы. Интервенции второй фазы позволили Фриде постепенно интегрировать травматические воспоминаний. Например, реализация травматического опыта, связанного с сексуальным насилием и эмоциональным отвержением со стороны ее психиатра, требовала постепенной работы с отдельными сегментами этих воспоминаний. Так, одна сессия была посвящена ее страху и благоговению перед этим доктором, другая – ужасу, который вызывали его прикосновения, затем – боли, вызванной насильственной пенетрацией, и дальнейшие – смешанным чувствам стыда и гордости, которые вызывали у нее эти отношения. Так, маленькими порциями происходила реализация этого травматического воспоминания, пока каждая из диссоциативных частей не смогла создать полный рассказ о своей жизни и больше не испытывала фобии воспоминания об этих психотравмирующих отношениях с психиатром. В ходе этой работы у диссоциативных частей Фриды появился опыт, который позволил понять, что ее аффекты не угрожают ни жизни пациентки, ни жизни окружающих, что у них есть временные рамки: они имеют начало и конец; что эмоциональные переживания могут встретить сочувствие и поддержку не только извне, от другого человека, но и изнутри. Это понимание послужило усилению чувства надежной привязанности к терапевту, а также возникновению нового чувства уверенности и доверия к себе.

РЕЗЮМЕ

Работа с травматическими воспоминаниями является очень сложной фазой терапии. Для успешного прохождения и завершения второй фазы лечения требуется систематическая и постепенная проработка фобий, связанных с ненадежной привязанностью к насильнику, фобий АЛ в отношении привязанности и утраты привязанности, а также центральной фобии травматических воспоминаний. Основной целью терапии травматических воспоминаний является их интеграция в целостной личности пациента (синтез и реализация с ее компонентами персонификации и презентификации). Управляемый синтез заключается в систематическом и постепенном знакомстве всех частей личности с полным объемом травматических воспоминаний. При этом терапевт поощряет отказ диссоциативных частей личности пациента от маневров избегания и других действий, подкрепляющих диссоциацию, так как сохранение этих действий препятствует достижению конечной цели данной фазы. При проведении этой работы необходимо учитывать психический уровень пациента. Быстрый и дробный синтез являются двумя основными типами управляемого синтеза, хотя эта работа может быть проведена самыми разными способами. Этот метод используется не только для проработки отдельных травматических воспоминаний, но и для утверждений, содержащихся в патогенных ядрах, злокачественных постгипнотических внушений, доминирующего травматического аффекта и даже для интеграции позитивных переживаний. Синтез необходим, но недостаточен для полноты интеграции. Требуется также работа реализации, включающая персонификацию и презентификацию.

Глава 17

Третья фаза терапии

Интеграция личности и преодоление фобии нормальной жизни

Теперь мы переходим к методам лечения, которые претендуют на большее: они направлены не только на использование и сохранение того, чем пациент уже обладал, но и на овладение новыми тенденциями или восстановление тех, которые были им утрачены.

Пьер Жане (Janet, 1919/1925, p. 709)

После того как в результате работы, проделанной на второй фазе терапии, пациент смог интегрировать большую часть травматических воспоминаний, организовав их в связный автобиографический рассказ, наступает черед третьей фазы. На этой фазе решается задача максимальной интеграции и в идеале полного преодоления структурной диссоциации личности и формирования (в случае РДИ) унитарной личности. Работа на третьей фазе ориентирована на высшие тенденции, которые позволяют достичь высоких ступеней адаптации. Однако при проработке тем третьей фазы, как правило, время от времени может возникать необходимость возвращения к задачам и, соответственно, интервенциям второй фазы.

В литературе, посвященной психотерапии последствий психической травмы, редко встречаются подробные описания третьей фазы терапии. Основное внимание в публикациях уделяется первой и второй фазам, так как их прохождение требует от терапевта и пациента обладания довольно сложными навыками (см.: Brown et al., 1999; Kluft, 1993b, c). Определенную роль в этом также играет довольно распространенный миф о достаточности интеграции травматических переживаний для преодоления всех последствий психической травмы. На самом деле на долю третьей фазы могут приходиться самые трудные участки терапевтической работы (Van der Hart et al., 1993). На этой фазе пациент вовлечен в работу горя, которая сопровождается весьма болезненными переживаниями, а также отказывается от привычных замещающих убеждений и представлений о себе, окружающем мире и других людях. На завершающей фазе пациент также начинает использовать новые ментальные и поведенческие действия для решения задач адаптации. Эти действия требуют способности поддерживать психическую эффективность на высоком уровне, особенно пока они еще не вполне освоены и не стали привычными. Следует поощрять пациента к ежедневно практиковать те действия, благодаря которым происходит повышение уровня персонификации и презентификации, что влечет за собой расширение поля сознания и возрастание его уровня. Особенно же следует поощрять тенденции, принадлежащие высшим ступеням иерархии, которые связаны с систематическим исследованием и опробованием новых путей решения жизненных ситуаций, а также те, благодаря которым возможно повышение качества жизни и обретение смыслов.

СЛИЯНИЕ ДИССОЦИАТИВНЫХ ЧАСТЕЙ ЛИЧНОСТИ

Иногда слияние некоторых диссоциативных