Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

class="p1">Близость может принимать разные формы. Так, мы говорим об эмоциональной, физической (несексуальной) и сексуальной близости. Фобия близости может быть частной и затрагивать какую-то одну форму близости, или принимать глобальный характер и охватывать все эти сферы. У разных пациентов могут встречаться разные проявления этой фобии. Фобия эмоциональной близости в значительной мере прорабатывается в терапевтических отношениях, дающих опыт отношений надежной привязанности, в контексте которых пациент получает возможность глубокого и подлинного исследования своего внутреннего мира. Однако преодоление фобии близости подразумевает также и осознание того, что способность к близким отношениям не может быть ограничена отношениями только с одним человеком (то есть терапевтом). Полнота этого осознания приходит с опытом переживания близости в ситуациях, параметры которых контролируются не так хорошо, как рамка терапевтических отношений в «реальном» мире, в отношениях с другими людьми.

Для дальнейшей работы очень большое значение имеет анализ относящихся к близости замещающих убеждений и «патогенных ядер». Пациент приглашается к исследованию его представлений о сближении с другим человеком, о сексуальных отношениях и эмоциональной открытости другим людям. Так терапевт получает возможность эмпатического понимания центральных дорефлективных убеждений пациента. Некоторые из этих убеждений связаны с классическим обусловливанием («Я никогда больше не поверю ни одному мужчине») и негативным прогнозом («Любовь – еще один источник боли», «Лучше не говорить никому о своих чувствах, потому что это будет использовано против тебя»). Эти убеждения, формирующиеся непосредственно под влиянием травматического переживания и занимающие центральные позиции в системе убеждений, связанных с травмой, в дальнейшем могут стать основанием для сценариев (другая форма дорефлективных убеждений) избегания условных стимулов: «Никогда и ни с кем у меня не будет близких отношений», «Я никогда больше не расскажу о своих самых интимных переживаниях». До- и нерефлективные убеждения также могут представлять обусловленные негативные оценки, например, «Все телесное, в том числе и секс, отвратительно; я ненавижу свое тело, я презираю секс». Интервенции, направленные на проработку этих дорефлективных убеждений, должны учитывать характер убеждений и механизмы их формирования. Так, ложность убеждений, имеющих прогностический характер и сформировавшихся в результате обусловливания, может быть раскрыта через экспозиционные интервенции, в ходе которых блокируются условные реакции избегания. В терапии пациент получает поддержку и новый опыт отношений с другим человеком, в которых выражение его интимных переживаний не несет для него угрозы. Все это отличается от опыта его прежних отношений, в которых он испытывал оставленность и пренебрежение. Коррекция обусловленного негативного оценивания может быть произведена при помощи интервенций контробусловливания. Например, постепенное самостоятельное знакомство со сферами телесного и, в частности, сексуальных отношений, приносящее позитивный опыт, поможет скорректировать негативные представления пациента об этих аспектах близости.

Разные части личности могут иметь конфликтные, часто дорефлективные убеждения; например, убеждение ВНЛ, которая стремится к установлению близких отношений («Хорошо, когда идешь по жизни с близким человеком!»), и убеждение АЛ, которая никому не доверяет («Никому нельзя доверять»). В процессе формирования более рефлективных убеждений пациент проходит через фазу амбивалентности, так как прежние противоречивые убеждения и установки становятся все более доступны одновременному осознанию. Одним из вероятных последствий одновременной активации двух разных (под)систем действий[48], могут стать сомнения, состояние неопределенности, замешательство (например, «Что лучше – остаться дома и расслабиться одному или пойти развлечься с друзьями?»). Диссоциация предлагала паллиативное решение конфликтов амбивалентности: разные интересы были представлены разными частями. Однако во время и после слияния, по мере того как разворачиваются синтез и реализация целей и действий, принадлежащих разным системам, пациент начинает в большей степени осознавать и переживать внутренние конфликты и амбивалентность. Осознание амбивалентности и конфликтов является той ценой, которую необходимо заплатить за усиление интеграции. Полная интеграция разных систем предполагает развитие способности пациента осознавать и переносить амбивалентность и конфликты и по возможности их разрешать.

С помощью терапевта пациент исследует качественные (и количественные) аспекты своих повседневных отношений, так как теперь пациент может интегрировать гораздо больше и способен работать над проблемами в его отношениях, которые прежде он бы не мог разрешить. По мере того как пациент меняется и его эмоциональная жизнь приходит в норму, многие его отношения могут завершиться. Пациент начинает стремиться к более здоровым отношениям, и это отражается на его дружеских связях, партнерстве, браке. В связи с этим семейная и супружеская терапия часто становится важной составляющей третьей фазы лечения. В некоторых случаях терапевт поддерживает пациента в принятии решения о завершении или продолжении тех или иных отношений. Конечно, это не означает, что терапевт решает за пациента, прекратить тому или продолжить те или иные отношения, в которых присутствует какой-то негативных аспект. Терапевт только оказывает помощь в оценке всех сторон и возможных последствий шага, который намеревается совершить пациент. Если пациент приходит к какому-то решению, то терапевт по мере необходимости оказывает пациенту помощь в преодолении страха перемен, который может повлечь за собой принятое решение. Пациент также может нуждаться в поддержке терапевта, если он решает все-таки разорвать прежние отношения и ему предстоит работа горя, некоторый период изоляции и поиска новых, более здоровых отношений. Оказывая поддержку, терапевт должен очень хорошо понимать и чувствовать меру, помня о пользе пациента и о его потребностях.

Обычно пациент всеми силами старается избежать переживания утраты – риска, который всегда сопровождает любые человеческие отношения. Однако повышение уровня презентификации помогает пациенту изменить свое отношение к будущему, от которого раньше он ожидал лишь неминуемой катастрофы и ничего, кроме утрат. Он также расстается со своим прошлым, полным разрушенных отношений и страдания, которое утрачивает качество реальности настоящего. Кроме того, пациент учится справляться в настоящем с обычными проблемами и трудностями, которые всегда возникают в нормальных близких отношениях. Пациент должен осознать, какую он платит цену за избегание отношений или за поддержание отношений с нечетко определенными границами. Такие высокоуровневые действия в сфере отношений требуют хороших навыков разрешения конфликтов, эмпатии, способности саморегуляции, рефлексии, способности выстраивать приоритеты в отношениях, чтобы избежать избыточного или недостаточного реагирования. Другими словами, они требуют функционирования на высших уровнях тенденций.

Близость предполагает гибкие, но стабильные границы – внутренние и межличностные. Пациентам приходится учиться пониманию важности личных границ, определению ситуаций, в которых необходимо обозначить свои границы и тому, как это сделать, также пациент учится адекватно реагировать на границы другого человека, не испытывая при этом чувств отвержения, принимая истину, что «с хорошими заборами и соседи будут хорошими». Хорошо простроенные границы помогают снизить страх близости, так как позволяют сохранять чувство личного контроля и баланс в отношениях. Проигрывание и моделирование здоровых отношений в воображении и в ролевой игре (Brown D. & Fromm, 1986) способствует развитию построения более реалистичных