Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

практического применения является непростым делом и требует неистощимого любопытства, терпения, выносливости, скромности и, конечно же, высокого психического уровня! Мы надеемся, что внесли вклад в развитие области, с которой связана наша профессиональная деятельность, которой мы занимаемся с энтузиазмом и любовью. Мы ожидаем также, что наша работа даст возможность клиницистам и исследователям лучше понимать пациентов, страдающих от последствий психической травмы, и, используя это понимание, более эффективно им помогать. В конце концов это всегда было нашей главной целью, даже когда мы ошибались или предпринимали неуклюжие попытки «сделать так, как надо».

В завершение, в эпилоге, мы коснемся двух важных тем. Во-первых, наша теория все еще нуждается в дальнейшем развитии и научной проверке, так как работы по изучению эффективности терапевтического подхода, основанного на нашей теории, при помощи контролируемых исследований начались сравнительно недавно. Во-вторых, мы не можем завершить книгу, ничего не сказав о действиях терапевта, которые являются одним из основных факторов успеха (или неуспеха) терапии пациентов с хронической травмой.

РАЗВИТИЕ ТЕОРИИ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ

Как говорилось в начале книги, основаниями теории структурной диссоциации (в которую интегрированы положения психологии действия Жане), а также нашей модели терапии послужили наш обширный опыт клинической работы с пациентами, страдающими от последствий психической травмы, а также данные теоретических и эмпирических исследований, опыт и мнения коллег. Мы очень внимательно отнеслись к наследию некоторых мэтров прошлого (особенно Пьере Жане), работы которых содержат россыпи сокровищ, все еще остающиеся недооцененными нашими современниками. Ни теория, ни основанная на ней терапевтическая модель не являются закрытыми системами, но постоянно находятся в развитии, о чем свидетельствуют постоянно увеличивающееся число публикаций авторов этой книги. Мы приглашаем заинтересованных коллег присоединиться к нам в дальнейшем развитии теории. Однако более важным, на наш взгляд, является эмпирическая проверка базовых гипотез нашей теории, и мы приветствовали бы работу коллег в этом направлении.

Теория структурной диссоциации обладает высоким потенциалом эвристичности. Некоторые вытекающие из нее гипотезы уже успешно прошли научную проверку (например: Reinders et al., 2003, Reinders et al., 2006; см главу 10). Так, было показано, что здоровые женщины, получившие подробные инструкции по имитации ВНЛ и АЛ, а также серьезно мотивированные следовать этим инструкциям во время изображения активности диссоциативных частей демонстрировали совершенно иные психофизиологические реакции и паттерны мозговой активации, чем диссоциативные пациентки с РДИ при активации их ВНЛ и АЛ (Reinders et al., 2008, 2009). В этом исследовании проводили измерение физиологической реактивности при предъявлении скриптов. Так, АЛ пациенток с РДИ предъявляли записи скриптов персонального травматического события. Испытуемые из группы «норма» слушали записи с описанием пережитого ими нетравматического, хотя и довольно неприятного для них события. В контрольной группе были выделены две подгруппы: женщины с высокими и с низкими показателями склонности к фантазированию. При прослушивании скриптов испытуемые контрольной группы обеих подгрупп старались имитировать психофизиологические реакции диссоциативных частей, однако их показатели физиологической реактивности и результаты оценки активности мозга отличались от таковых у пациенток с РДИ при активации их ВНЛ и АЛ. Фактор «склонность к фантазированию» контролировался отбором в контрольную группу испытуемых с существенно более высокими показателями склонности к фантазированию, чем средние значения этого показателя у пациенток с РДИ. Эти результаты имеют большое теоретическое значение, поскольку, согласно социально-когнитивной теории РДИ (Spanos, 1994; Lilienfeld, Lynn, 2003; Lilienfeld et al., 1999), этиология этого расстройства объясняется сочетанием высокой склонности к фантазии, внушаемости пациентов, с одной стороны, и внушениями терапевтов – с другой. Результаты Райндерс с соавт. (Reinders et al., 2008) согласуются с теорией структурной диссоциации и ставят под вопрос достоверность социально-когнитивной гипотезы этиологии РДИ.

Существуют и другие данные недавно проведенных исследований, согласующиеся с нашей теорией. Исследуя дисфункциональные схемы поведения, детскую травму и диссоциацию при пограничном расстройстве личности Джонстон с соавт. (Johnston et al., 2009) показали, что чем в большей степени дисфункциональные схемы представлены в поведении индивида, тем более вероятно присутствие диссоциативных симптомов. Мы полагаем, что эти схемы могут быть связаны с АЛ. Интересно, что две схемы в равной мере прогнозировали наличие диссоциации – «Гневливый и импульсивный ребенок» и «Брошенный и переживший жестокое обращение ребенок». Было также выявлено, что психический уровень пациентов с серьезной диссоциативной симптоматикой был ниже по сравнению с психическим уровнем пациентов с менее выраженными диссоциативными симптомами (Haaland & Landrø, 2009). Кроме того, исследователи обнаружили, что в состоянии покоя мозговая активность «основной» личности (то есть ВНЛ) пациентов с РДИ отличается от мозговой активности в том же состоянии испытуемых из группы «норма» (Şar, Unal & Ozturk, 2007). Эти результаты подтверждают нашу гипотезу, согласно которой психический уровень ВНЛ ниже, чем у психически здоровых людей.

Кроме того было установлено, что объем гиппокампа и билатеральной парагиппокампальной извилины – мозговых структур, связанных со способностью к автобиографической памяти, – значительно меньше у пациентов НДР и еще меньше у пациентов с РДИ, по сравнению с контрольной группой «норма» (Ehling et al., 2008; Vermetten et al., 2006). Контролируемые исследования пациентов с ПТСР также выявили снижение объема гиппокампа (см. обзор: Karl et al., 2006). Согласно результатам сравнительного анализа объема гиппокампа у испытуемых группы норма и пациентов с диагнозами ПТСР, НДР и РДИ, было отмечено снижение объема: при ПТСР (первичной диссоциации личности) – на 10 %, НДР (вторичной структурной диссоциации) – приблизительно на 15 % и при РДИ (третичной диссоциации личности) – на 20 %. Эти данные выявляют интересную закономерность: чем тяжелее структурная диссоциация личности, тем меньше объем гиппокампа. Данные исследования Элинг и коллег (Ehling et al., 2008) свидетельствуют о высоких значениях показателей корреляции между объемом этих мозговых структур и выраженностью психоформных и соматоформных симптомов, а также субъективной оценкой тяжести травматических событий. Коэффициенты корреляции между объемом этих мозговых структур, уровнем общей психопатологии и склонностью к фантазированию были более низкими или статистически незначимыми. Теория структурной диссоциации объясняет также связь между тяжестью переживания травматического события, степенью негативного воздействия на интегративные мозговые структуры (учитывая возраст и период развития), выраженностью диссоциативных симптомов и уровнем структурной диссоциации личности. Хотя в исследованиях объема мозговых структур, которые мы здесь упоминаем, эти гипотезы не проверяли напрямую, их результаты согласуются с некоторыми положениями нашей теории.

В настоящий момент проводится еще несколько психобиологических исследований, проверяющих гипотезы, вытекающие из теории структурной диссоциации. Одно из них направлено на изучение паттернов мозговой активации у ВНЛ и АЛ пациентов с РДИ при подпороговом предъявлении стимулов, которые субъективно оцениваются как опасные (Schlumpf, Nijenhuis, Reinders & Jäncke, в работе). Проверка теории и исправление допущенных неточностей все еще требует очень большого объема работы. Одной из наиболее сложных проблем