Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

энергии. Между тем, чем более истощенной становилась ВНЛ Джона, тем больше она подвергалась вторжениям АЛ, что выражалось в состояниях флэш-бэк и внутренних голосах. В итоге постоянные вторжения АЛ и истощение нарушили способность ВНЛ Джона участвовать в повседневной жизни. Он уже не мог справляться со своей работой, результатом чего были материальные, социальные и эмоциональные потери, что привело к сильной фрустрации и значительному понижению психической эффективности. Терапевту также стали известны пусковые ситуации, вызывающие у Джона особые реакции, связанные с его травматическим опытом. Его испуганная АЛ воспринимала босса как человека из прошлого Джона, насильника, действия которого стали причиной психической травмы Джона. Когда Джон находился дома один, он слышал критический, гневный голос, рекомендующий ему нанести себе повреждения. Это было реакцией на чувство одиночества и подавленности, когда ВНЛ не находила ничего, что могло бы занять ее и отвлечь внимание. Таким образом, именно на разрешение этих проблемных ситуаций могли быть направлены интервенции терапевта.

На основании результатов такого подробного анализа могут быть сделаны определенные выводы относительно хода терапии. Например, из того, что мы узнали о Джоне, следует, что прежде всего необходимо помочь его ВНЛ найти такие способы избегания вторжений АЛ, которые были бы эффективными, то есть вели к повышению психического уровня ВНЛ Джона и его личности в целом. Из проведенного анализа также следует, что психический уровень Джона является слишком низким для интегративных действий, таких как признание существования АЛ или взаимодействие с ними, не говоря уже об интеграции травматических воспоминаний. Кроме того, мы можем видеть, что и некоторым АЛ требуется срочная помощь для того, чтобы они смогли почувствовать себя в большей безопасности, что ослабило бы их потребность в замещающих действиях. Другие АЛ нуждаются в интервенциях, направленных на отношения привязанности, чтобы они могли справиться со своим страхом перед отношениями зависимости и привязанности и, соотвественно, сопротивлением их установлению.

Анализ связанных с травмой фобий

В терапии основное внимание уделяется фобиям, связанным с травмой. Уже во время первых диагностических бесед терапевт может осторожно расспросить пациента о его тревогах и страхах. Например, терапевт может поинтересоваться, что именно может вызвать страх у ВНЛ пациента, если эта часть его личности позволит себе испытывать определенные чувства или разышлять на определенную тему, признавать другие диссоциативные части, рассказать о чем-то терапевту. Что именно может стать источником тревоги для пациента или какой-то конкретной диссоциативной части его личности, если он позволит себе вступить в отношения привязанности? Со временем и пациент и терапевт начинают лучше понимать те невыносимые чувства, дезадаптивные убеждения, результаты (классического, оперантного и оценочного) научения, которые оказывают решающее вляние на жизнь пациента; какими навыками должен овладеть пациент; как, оставаясь в пределах психического уровня пациента, доступного ему в настоящий момент, могут быть преодолены стратегии избегания, связанные с этими фобиями.

Результаты диагностики также могут наглядно продемонстрировать, что причиной возмоных трудностей в терапии является продолжающаяся не-реализация пациентом его травматических фобий. «Сопротивление» в терапии может рассматриваться как дезадаптивная стратегия избегания и ухода от реальности. Чувства, возникающие в отношениях с другими людьми, в том числе внутренние переживания, связанные с одиночеством, отвержением, терзания могут нести для пациента угрозу и превышать его внутренние ресурсы. Поэтому стратегии, включающие не только поведенческие акты защитного характера, но и значимые защитные маневры в ситуациях социального и межличностного общения, а также травматические фобии могут встречаться не только у отдельных АЛ, но и у всех диссоциативных частей личности пациента.

Насколько это возможно на ранних этапах терапии, терапевт предпринимает попытку разобраться, какой именно части личности пациента принадлежит та или иная фобия. Это знание является существенным подспорьем в планировании терапии, оно помогает терапевту ориентироваться по ходу продвижения лечения. Например, АЛ одной пациентки время от времени произносила одни и те же фразы: «Я люблю собак. Я хочу быть со своей собакой». Фиксация на собаках была реакцией, в которой сознание этой АЛ было сужено и ограничено воспомианиями о тех эпизодах ее детства, когда, только находясь рядом с собакой, она могла чувствовать себя в безопасности и любимой другим существом среди хаоса отношений в своей родительской семье. Вместе с тем сосредоточение на мыслях о собаке помогало ей избегать мучительных воспоминаний об отверженности и заброшенности. Вместе с тем, однако, это являлось и препятствием для сотрудничества с терапевтом в настоящем, эти воспоминания также стояли на пути осознания генерализованного страха привязанности и интенсивного избегания людей.

Если пациенту не удается избежать фобических стимулов, то он может испытать шоковые эмоции. Терапевту важно понять, в каких ситуациях возрастает вероятность регрессии пациента к замещающим действиям (например, в ситуации отвержения, одиночества, фрустрации, утраты). Следует отличать шоковые эмоции и интенсивные адаптивные чувства: чувства, переживание которых не сопровождается выходом за рамки адекватного психического уровня, выражение которых характеризуется рефлективностью и соответствием межличностному контексту, помогают пациенту справляться с жизненной ситуацией. Облегчение и разрядка, которые приносят эти чувства являются стойкими, а не скоропереходящими (McCoullough et al., 2003). Даже очень интенсивные адаптивные чувства, как правило, сопровождает рефлексия о самом переживании и его причинах. При переживании адаптивных чувств сохраняется способность относительно точного восприятия того, что происходит в настоящем, и основанного на этом прогнозирования возможных вариантов развития ситуации, а также значительный контроль над дорефлективными реакциями.

Анализ социального окружения пациента

Поскольку влияние социального окружения на жизнь пациента и, возможно, планируемую терапию трудно переоценить, то этот вопрос является предметом систематического изучения. Разговору об истории социальных и межличностных отношений пациента уделяют время в самом начале диагностической процедуры. В этом сегменте беседы терапевт расспрашивает пациента о его родительской семье или той среде, в которой воспитывался пациент, о его школьных годах, отношениях со сверстниками, подростковом периоде и первых романтических отношениях во взрослом возрасте. Важно также узнать о социальной поддержке, которая доступна пациенту в настоящее время, о его опыте обращения за помощью в систему здравоохранения, в том числе к специалистам в области психического здоровья. Затем терапевт выясняет то, как сейчас пациент влияет на свое социальное окружение и как окружение воздействует на него. Для планирования лечения крайне важно знать, как значимые для пациента люди реагируют на его симптомы и поведение. Например, оказывают ли они ему поддержку, если да, то какую, или же игнорируют его, проявляя отвержение и пренебрежение? Способствуют ли они намеренно или неумышленно подкреплению симптоматических действий пациента? Представляют ли они угрозу безопасности пациента? Есть ли у них мотивы для того, чтобы препятствовать изменениям, к которым может привести терапия? Работают ли с пациентом другие специалисты в области психического здоровья, какие у