Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Необходимо хорошо понимать различия между ВНЛ и АЛ, так как приоритетным направлением терапии является признание существования диссоциативных частей с последующим укреплением ВНЛ и снижением частоты и интенсивности вторжений со стороны АЛ. Для того чтобы проводить эффективное лечение, терапевт должен владеть основной информацией о диссоциативных частях пациента: об их ментальных действиях (например, восприятии, принятии решений, чувствах, воспоминаниях, фантазиях) и поведенческих актах, а также понимать, какая именно система действий опосредует их активность, знать, какие условные стимулы запускают их (ре)активацию и, наконец, уровень их психического функционирования.
Возможно, самые большие трудности возникают при диагностике пациентов, у которых диссоциативная часть, представляющая их в терапии, сочетает черты ВНЛ и АЛ. Такие части, как правило, дисфункциональны, и в основе мотивации их действий лежит чувство страха. Их поведенческие и социальные защиты и фобии, связанные с травмой, очень глубоки. Главными приоритетами при лечении таких пациентов являются их внутренняя и внешняя безопасность. Понимание и сочувственное отношение к их сильной потребности в безопасности снижает риск неудачи лечения.
Информирование о диагнозе
Многие пациенты приходят в терапию с чувством, что на них стоит клеймо «сумасшедшего» или «странного» и у них есть опыт соответствующего отношения к ним со стороны других людей. Психиатрические ярлыки, навешиваемые на проблемы пациента, действуют угнетающе и могут провоцировать преждевременное прерывание терапии, поэтому результаты диагностики должны сообщаться пациенту своевременно и с осторожностью по мере того, как становится понятно, что пациент может справиться с полученной информацией о себе. Терапевт должен быть честным и откровенным в отношении диагноза и результатов обследования, в том числе сильных и слабых сторон пациента (Ogden et al., 2006). Сообщая пациенту об итогах диагностических бесед, терапевт должен использовать понятный для пациента язык, на котором он способен поддерживать коммуникацию.
Пациент будет в состоянии дать информированное согласие на лечение только в том случае, если терапевт поможет ему принять и понять диагноз и план лечения. В связи с этим очень важно, чтобы темп, с которым терапевт разъясняет пациенту общие сведения о психической травме и ее последствиях, делится с ним результатами обследования и оказывает эмоциональную поддержку, соответствовал тому уровню тенденций, который доступен пациенту в данный момент. Пациенту будет легче начать сложный процесс терапии, если он чувствует, что терапевт принимает, понимает и поддерживает его. При обсуждении диагноза и основных параметров лечения терапевт и пациент затрагивают следующие темы: 1) проблемы пациента и их возможная связь с травматической структурной диссоциацией; 2) сильные и слабые стороны пациента; 3) что пациент и терапевт могут сделать как «терапевтическая команда» для совместного решения обозначенных проблем; 4) как диссоциативные части могут взаимодействовать друг с другом и терапевтом.
У некоторых диссоциативных пациентов обсуждение диагноза, даже если оно проводилось в самой деликатной форме, может вызвать состояние декомпенсации. Их фобии травматических воспоминаний, диссоциативных частей, ментальных действий, связанных с травмой, могут быть настолько сильными, а психический уровень таким низким, что они просто не в состоянии справиться с осознанием того, что у них расстройство, вызванное психической травмой. С другой стороны, отказ от информирования пациента о диагнозе и его последствиях может быть вреден для пациента, пытающегося понять и осмыслить свои сложные и мучительные симптомы. Несмотря на ограничения способности к интеграции, пациент при поддержке терапевта может найти в себе силы постепенно осознать природу своего диагноза.
СТАДИЯ 3. СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛИЧНОСТНОЙ СТРУКТУРЫ, ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ И ИСТОРИИ ПАЦИЕНТА
Оценка диссоциативных частей пациента и их действий осуществляется на протяжении всей терапии, особенно в сложных случаях структурной диссоциации. Необходима систематическая диагностика структурной и динамической организации частей личности, их функций и ограничений. С этой целью терапевт осуществляет анализ на трех уровнях: структурном, функциональном и историческом.
Анализ структуры личности пациента
Для эффективного лечения необходима глубинная оценка структуры личности пациента. Поэтому терапевт и пациент совместно исследуют наличие диссоциативных частей и их ключевых черт, но только в том случае, когда пациент готов к этому. Структурный анализ содержит следующие компоненты: 1) оценку уровня развития частей и их самостоятельности (в том числе реальной и субъективно воспринимаемой данной частью сепарации и автономии от других диссоциативных частей); 2) оценку и сопоставление целей различных частей и личности пациента в целом; 3) оценку действий (под)систем и образов действия, опосредующих различные части; 4) оценку общего психического уровня различных частей и личности в целом; 5) выявление доступных и недоступных пациенту тенденции, а также предпочитаемых пациентом тенденций к действию.
Психический уровень. Психический уровень пациента зависит от общего уровня психической энергии и эффективности и динамики отношений между ними. О психическом уровне пациента судят по внешним признакам качества действий пациента, а именно по тому, способен ли пациент намеренно и осознанно начинать, осуществлять и завершать действия. Чем ниже психический уровень, тем больше пациент (или определенная диссоциативная часть) прибегает к замещающим или дезадаптивным действиям, при этом его (или ее, то есть части) мышление и поведение будет скорее дорефлективным, чем рефлективным. Терапевту важно определить, что требуется в первую очередь: подъем уровня психической энергии, психической эффективности или же и то и другое, поскольку этим задачам соответствуют разные терапевтические стратегии (см. главу 12). Например, у Мэри была очень сильная депрессия, поэтому ей было трудно покинуть постель, и она могла часами сидеть на одном месте, уставившись в стену напротив. Ее психическая энергия была слишком низкой, и терапевт ослабил депрессивную симптоматику при помощи медикаментозного лечения и когнитивной психотерапии. Другой пациент, Джозеф, обычно находился в состоянии гипомании. Он не мог спать, постоянно перескакивал с одной мысли на другую, был не в состоянии довести какую-либо мысль до конца и употреблял слишком много спиртного. Уровень психической энергии Джозефа, в отличие от Мэри, был очень высок, однако его психическая эффективность была также крайне низкой. Поэтому интервенции терапевта Джозефа были направлены на повышение психической эффективности – прекращение употребления алкоголя, лекарственная терапия и поощрение соблюдения распорядка дня. Часто неудачи терапии связаны с тем, что терапевт допускает неточности в оценке проблем, относящихся к этим разным аспектам психического уровня.
При хронической травме часто наблюдаются сильные колебания психического уровня, в зависимости от сферы функционирования. Например, пациент прекрасно справляется с работой, однако дома он
