Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

в терапию, уже знают о том, что разговор о диссоциативных симптомах часто усиливает их или даже дает повод к их появлению. Это может стать основанием сильного беспокойства и страха, что ограничивает их психическую эффективность и, как следствие, способность управлять своими чувствами и воспоминаниями, возникшими в ходе диагностики структурной диссоциации. Пациенты могут бояться или стыдиться разговора о «странных» симптомах, таких как инфантильное поведение, причудливые движения, слышание голосов, желание прятаться в каком-то укромном месте, например, в чулане. Пациенты часто неохотно рассказывают о подобных симптомах из-за опасений, что другие будут думать о них как о «сумасшедших» или «плохих». Поэтому во время первых бесед пациент может умолчать о пережитом сексуальном или физическом насилии, слышании голосов, разрывах в восприятии времени, актах членовредительства, сексуальном отыгрывании или злоупотреблении психоактивными веществами. Многие пациенты со сложными диссоциативными расстройствами будут пытаться скрыть свои диссоциативные части в начале диагностики и терапии (например: Kluft, 1987b). На первых встречах таким пациентом у терапевта может сложиться впечатление, что пациент обладает только одной диссоциативной частью, которая страдает от симптомовторжения, при этом пациент не осознает или отрицает структурную диссоциацию как свою основную проблему. Некоторые части могут иметь смутное представление о травматическом прошлом или вообще ничего не знать о нем из-за недостатка внутренних связей между воспоминаниями и личными переживаниями у травмированных индивидов.

Методики для оценки диссоциативных симптомов

Следующим шагом после подтверждения наличия у пациента признаков структурной диссоциации (то есть диссоциативных симптомов) является применение методов самооценки для определения выраженности психоформных и соматоформных диссоциативных симптомов или методик самооценки, направленных на выявление диссоциативных расстройств. Эти методы служат для оценки как симптомов структурной диссоциации, так и измененных состояний сознания. Например, Многофакторный опросник диссоциации (Multidimensional Inventory of Dissociation, MID; Dell, 2002, 2006; Somer & Dell, 2005) содержит 168 пунктов и несколько шкал для оценки диссоциации и имеет хорошие психометрические свойства. Шкала диссоциации[31] (Dissociative Experiences Scale (DES – Bernstein & Putnam, 1986; Carlson & Putnam, 1996) служит для оценки выраженности диссоциативных симптомов и патологических состояний изменененного сознания. Значение общего балла DES от 30 и выше служит индикатором возможного диссоциативного расстройства по DSM-IV (Carlson et al., 1993). Ван Ижендорн и Шюнгель (Van Ʋzendoorn, Schuengel, 1996) представили данные метаанализа средних значений общего балла DES для разных диагностических категорий. Методика DES-Таксон (DES-T – Waller, Carlson & Putnam, 1993) состоит из 8 пунктов DES, которые более точно определяют структурную диссоциацию, чем DES в целом. Опросник соматоформной диссоциации (Somatoform Dissociation Questionnaire, SDQ-20/SDQ-5 – Nijenhuis et al., 1996, 1997, 1998a) оценивает тяжесть соматоформных симптомов структурной диссоциации. Получены средние показатели опросника SDQ-20 для разных психиатрических расстройств (Nijenhuis, 2004). Краткий вариант опросника SDQ-20 – SDQ-5 – предназначен для проверки наличия диссоциативных расстройств по DSM-IV. Критическое значение общего балла SDQ-5, указывающее на возможное диссоциативное расстройство, составляет 8. Приведенные здесь критические значения для общих баллов DES и SDQ-5 позволяют определить наличие диссоциативных расстройств по DSM-IV у 30–45 % психиатрических амбулаторных больных.

Чем выше показатели по этим методикам, тем больше вероятность диагноза диссоциативного расстройства по DSM-IV у данного пациента. Однако следует помнить, что общий балл по этим методикам у пациентов со структурной диссоциацией может быть ниже критических значений. Как правило, это связано с тем, что при ответах на вопросы доминирует ВНЛ пациента, которая не вполне осознает или отрицает диссоциативные симптомы. Диссоциативные феномены в этих случаях могут выявляться клинически или при расширенном клиническом наблюдении.

Группы симптомов, описание которых приведено в Структурированном интервью для диагностики расстройств экстремального стресса (Structured Interview for Disorders of Extreme Stress, SIDES – Pelcovitz et al., 1997) можно рассматривать как диссоциативные в своей основе (см. главу 6; Van der Hart et al., 2005).

Применение систематического интервью для оценки структурной диссоциации

Для диагностики диссоциативных расстройств по DSM-IV, как правило, применяют такие подробные интервью, как сокращенное обследование психического статуса (Loewenstein, 1991), структурированные интервью, такие как Переработанное структурированное клиническое интервью для диагностики диссоциативных расстройств (Structured Clinical Interview for Dissociative Disorders Revised, SCID-D-R – Steinberg, 1995, 2000) или Перечень вопросов для диагностического интервью диссоциативных расстройств (Dissociative Disorder Interview Schedule, DDIS – Ross, 1989; Ross et al., 1989). Однако терапевт должен помнить, что структурная диссоциация присутствует и при других расстройствах, в том числе ПРЛ, ПТСР, соматоформных диссоциативных расстройствах (см. главу 6).

Постепенно и последовательно терапевт расспрашивает пациента об эпизодах амнезии, фуги, деперсонализации, дереализации, спутанной и чередующейся идентичности, симптомах Шнайдера (см. главы 5 и 6) и других субъективных переживаниях, которые могут свидетельствовать о диссоциации (International Society for the Study of Dissociation, 2005; Loewenstein, 1991; Ross, 1989; Steinberg, 1995). Вопросы также касаются нормальных и патологических состояний измененного сознания (Steele et al., 2009). Терапевт интересуется историей возникновения и проявлениями диссоциативных симптомов. Диссоциативные симптомы следует отличать от состояний изменененного сознания и феноменов, в основе которых лежат иные механизмы. Например, трудности с точным припоминанием или провалы в памяти могут быть связаны как с изменением состояния сознания, так и со структурной диссоциацией или и с тем и с другим одновременно.

Расспрос пациента, который, как правило, представлен ВНЛ, о диссоциативных симптомах и потенциально травматических событиях может реактивировать аффективные части личности (АЛ), поэтому терапевт должен внимательно следить за темпом, с которым продвигается совместное исследование личной истории пациента. Диагностика может раскрыть конфликты между разными частями личности. Например, ВНЛ может стремиться к тому, чтобы рассказать терапевту обо всех симптомах и ужасающих воспоминаниях в надежде получить помощь, тогда как АЛ внутренне препятствует этому, предпочитая безопасность рассказу о болезненных переживаниях. В других случаях «детская» АЛ стремится обрести защиту и заботу, поэтому желает поделиться своими воспоминаниями, однако ВНЛ игнорирует намерения этой части и подавляет ее, избегая, таким образом, отношений привязанности и сложных чувств, связанных с ними. Терапевт должен учитывать, что подобные конфликты не редкость во время интервью, и быть внимательным к их внешним проявлениям у пациента, таким, например, как запинающаяся речь, блокирование мыслей или внезапное высказывание, резко отличающееся от общего контекста дискурса пациента, отсутствующий взгляд, резкие перемены темы разговора, утрата контакта глаз. Если эти феномены появляются на второй фазе интервью, то терапевт учитывает их, он должен справиться с ними в том смысле, что эти события не должны помешать продолжению интервью. Однако на данной фазе интервью лучше продолжить с той диссоциированной частью личности пациента, которая доминирует в данный момент. Углубленный анализ диссоциативных частей следует отложить до третьего этапа диагностики.

По мере возможности терапевт определяет, какие части исполняют основные функции в