Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Однако множественные симптомы пациентов, страдающих от последствий хронической травмы, часто соответствуют диагностическим критериям сразу нескольких психиатрических расстройств. Отчасти так происходит потому, что разным диссоциативным частям соответсвует разная клиническая картина с особым профилем симптомов. Например, наблюдения за ВНЛ пациента дают основания для постановки диагноза расстройства деперсонализации, шизофрении или основного депрессивного расстройства, тогда как у одной АЛ проявляются симптомы панического расстройства, а у другой – расстройства дефицита внимания/гиперактивности или пищевого поведения. Терапевт может оказаться в затруднительном положении, решая вопрос о том, на какой диагноз пациента ему ориентироваться при принятии решения о стратегии лечения: остановить выбор на каком-то одном диагнозе или попытаться как-то комбинировать рекомендации лечения, разработанные для разных расстройств. Таким образом, терапевт должен быть в состоянии интегрировать разные подходы лечения для того, чтобы эффективно работать со сложными проблемами каждого конкретного пациента.
Показания к медикаментозному лечению и (нейро)психологическому обследованию
Если в результате клинической беседы становится понятно, что у пациента есть симптомы, которые подлежат медикаментозному лечению, он должен быть направлен на обследование и возможное лечение в дополнении к психотерапии. Однако прежде терапевт должен выяснить, каков был опыт пациента в отношении медикаментозного лечения, что он в связи с этим думает и как к этому относится. Это необходимо для того, чтобы прояснить необходимость терапевтической работы с возможным сопротивлением приему лекарств. Кроме того, так как пациенты, страдающие от последствий хронической травмы, часто получают неадекватное медикаментозное лечение у психиатров, не имеющих достаточных знаний о психической травме и ее последствиях, важно, чтобы пациент проконсультировался у психиатра, знакомого с особенностями психофизиологических процессов при последствиях психической травмы и готового к сотрудничеству с психотерапевтом.
В случае, если пациент демонстрирует сложную, необычную или запутанную симптоматику, а также при тяжелых когнитивных нарушениях следует рекомендовать (нейро)психологическое обследование (Brand et al., 2006). Нельзя недооценивать роль неврологических нарушений у пациентов с историей психической травмы, так как среди этих пациентов нередки случаи черепно-мозговых травм, недоедания, злоупотребления психоактивными веществами, а также воздействия других факторов, которые могли привести к повреждению головного мозга. Результаты применения таких методик, как Миннесотский многофакторный личностный опросник-2 (MMPI-2), Клинический многоосевой опросник Миллона II (Millon Clinical Multiaxial Inventory II, MCMI–II) или Опросник выраженности психопатологической симптоматики[30] (Symptom Check List 90, SCL-90) в рамках всестороннего психологического обследования могут помочь терапевту при оценке общего психического уровня пациента, а также прояснить роль устойчивых защитных паттернов в социальных ситуациях, интрапсихических конфликтов и связанных с травмой фобий в проблемах пациента (см.: Briere, 2004). Однако необходимо помнить, что у пациентов, страдающих от крайних проявлений структурной диссоциации, результаты тестов могут зависеть от того, какая часть (части) личности активна при тестировании и какая часть (части) препятствует правдивым ответам.
Подводя итог, можно сказать, что подозрение на структурную диссоциацию усиливается, оставаясь, однако, при этом лишь гипотезой, когда у пациента присутствуют явные диссоциативные симптомы, вербальные и невербальные феномены, которые могут быть отнесены к проявлениям структурной диссоциации; когда пациент приводит описания или упоминает о переживании ситуаций чрезвычайного стресса; когда известно, что прежде разные клиницисты уже ставили ему самые разные диагнозы и у него было несколько неудачных попыток терапии; наконец, когда присутствует сочетание вышеперечисленных черт.
ЭТАП 2: ДИАГНОСТИКА СВЯЗАННЫХ С ТРАВМОЙ СИМПТОМОВ И РАССТРОЙСТВ
Следующей стадией диагностики является подробный анализ симптомов и расстройств, связанных с психической травмой. Первый шаг заключается в сборе информации о потенциально психотравмирующих событиях в жизни пациента.
ОЦЕНКА ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ
Результаты общего обследования могут указывать на высокую вероятность структурной диссоциации, например, стойкие признаки повторного проживания травматических событий прошлого, жалобы на разрывы в восприятии времени, отсутствие воспоминаний о собственных поступках и действиях, симптомы первого ранга Шнайдера. Эти проявления свидетельствуют о необходимости более детального и тщательного изучения травматических симптомов. К настоящему времени издано несколько замечательных руководств, посвященных клинической диагностике людей, перенесших психическую травму (например: Allen, 1994; Bartlett, 1996; Brand et al., 2006; Briere, 1997; Briere & Spinazzola, 2005; Carlson, 1997; Chu, 1998a; Courtois, 1999, 2004; Loewenstein, 1991a; McCann & Pearlman, 1990; Newman et al., 1996; Steinberg, 1995; Wilson & Keane, 2004).
Мы используем в нашей работе Опросник травматического опыта (Traumatic Experiences Checklist, TEC), поскольку этот опросник обладает хорошими психометрическими характеристиками, его заполнение занимает примерно 20 минут и включает 29 типов потенциально травматических событий (Nijenhuis et al., 2002). При этом большинство пациентов не воспринимает формулировку вопросов TEC как сильную конфронтацию с их травматическим опытом. Существуют и другие диагностические инструменты (ср.: Carlson, 1997; Courtois, 1999; Ohan et al., 2002; Stamm, 1996; Wilson & Keane, 2004), такие как Оценка стрессовых воздействий в прошлом (Krinsley et al. Evaluation of Lifetime Stressors – 1997) и Оценка травматического опыта у взрослых (Trauma Assessment for Adults – Resnick, 1996). Терапевт должен учитывать психический уровень пациента, проводя расспрос о пережитом насилии, опыте пренебрежения, травмирующих медицинских процедурах, страхах оставленности и смерти, непреодоленной травматической утраты и незавершенного горевания, а также тяжелых нарушениях ранних отношений привязанности. Если в результате обследования становится ясно, что в жизни пациента такие события были, то в последующем необходимо выяснить, какое влияние оказали или оказывают эти события на жизнь и функционирование пациента.
Хотя разговор о прошлых травматических событиях, важный для дальнейшего прогресса в терапии, сопровождается переживанием стресса, пациенты, как правило, относятся к этому с пониманием (Walker et al., 1997). Однако расспросы о травматическом опыте могут затронуть воспоминания и чувства, которые пациент предпочитает избегать или которые могут вызвать понижение психической эффективности, и, следовательно, активацию тенденций к действию более низкого уровня (ср.: Courtois, 1999). Терапевт должен быть готов к тому, что диссоциативные части, скорее всего, по-разному будут реагировать на вопросы о прошлой травматизации, и лишь некоторые из этих реакций будут доступны прямому наблюдению во время беседы. Регуляция поведения в терапии может представлять серьезную проблему для диссоциа-тивных пациентов в силу структурной диссоциации и серьезного недостатка психической эффективности. Например, ВНЛ пациента, страдающая деперсонализацией, может невозмутимо, без каких-либо признаков беспокойства рассказать о своих травматических переживаниях со всеми подробностями. Однако одна или несколько других диссоциированных частей личности пациента, которые не в состоянии справится с этими травматическими воспоминаниями, позже, после завершения сессии могут совершить акты самоповреждения или даже попытку самоубийства.
Аналогичные проблемы с непредвиденными реакциями могут также возникнуть во время диагностики структурной диссоциации (см. ниже). Некоторые пациенты, страдающие от диссоциации, приходя
