Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

временем. Теория структурной диссоциации с акцентом на психологии действия задает важные ориентиры в этой совместной работе терапевта и пациента. Эта теория позволяет нам получить ясное понимание психических и поведенческих действий пациента и, если требуется, разработать для их изменения конкретный план терапевтических интервенций.

Глава 12

Помощь в формировании адаптивных действий

Общие принципы терапии

Психотерапия будет все больше и больше двигаться к управлению психическими энергиями.

Пьер Жане (Janet, 1937, p. 103)

Человек должен жить в настоящем, а для этого не всегда полезно начинать каждый раз с прошлого.

Пьер Жане (Janet, 1937, p. 102)

В этой главе мы рассмотрим принципы фазово-ориентированного лечения через призму теории структурной диссоциации и психологии действия Жане. Данный подход допускает сочетание психотерапевтических интервенций, основанных на разных теоретических посылках, однако это возможно в той мере, в которой эти интервенции помогают пациенту в развитии более эффективных психических и поведенческих действий. Эффективные действия требуют адекватного психического уровня (то есть достаточной психической энергии и эффективности при оптимальном соотношении между ними). Однако психический уровень людей, пострадавших от психической травмы, недостаточен не только для интеграции их травматических переживаний, но даже просто для хорошего функционирования в повседневной жизни. Поэтому главным принципом терапии является «психическая экономия» (Janet, 1919/1925, 1928b, 1932b), то есть поддержание необходимых для адаптивных действий уровня и баланса психической энергии и эффективности. Подобно тому как движимые стремлением достичь финансовой стабильности и уверенности в завтрашнем дне мы составляем сбалансированный бюджет и стараемся его придерживаться, так и адаптация к повседневной жизни требует, чтобы мы соблюдали рамки нашего «психологического» бюджета (ср.: Ellenberger, 1970; Janet, 1919/1925; Schwartz, 1951). Мы должны производить, сберегать и разумно тратить нашу психическую энергию.

Каждая из трех фаз терапии основана на ряде экономических принципов. Во время первой фазы терапии – стабилизации и снижения выраженности симптомов – повышение психической энергии может быть основной целью, основой для перехода к осуществлению второй важной цели – повышения психической эффективности. Вторая фаза – терапевтическая проработка травматических воспоминаний – требует постоянных усилий, направленных на поддержание и повышение уровня психической энергии и эффективности для того, чтобы помочь пациенту в выполнении сложной задачи проработки травматического прошлого и его реализации. На третьей фазе – интеграции личности и реабилитации – главной задачей терапии является повышение психического уровня для того, чтобы пациент смог успешно действовать в основных жизненных сферах.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЩИХ ПРИНЦИПОВ ЛЕЧЕНИЯ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ ЭКОНОМИИ

Согласно принципам терапии, концепция которой основана на на идее психической экономии, терапевт оказывает поддержку пациенту в его усилиях по решению задач повседневной жизни и преодолению травматического прошлого, учитывая индивидуальные особенности пациента (его способности и потребности) и приспосабливаясь к его ритму в терапии. Некоторые индивиды, пережившие в детстве хроническую травму, имеют достаточно высокий уровень психической энергии, однако испытывают трудности в поддержании адекватной психической эффективности. Их действия дезадаптивны, по крайней мере, в некоторых важных областях жизнедеятельности. Пациенты, находящиеся на более глубоких стадиях «посттравматического упадка» (Titchener, 1986), как правило, сталкиваются с еще более серьезными проблемами адаптации. Они испытывают недостаток и психической энергии, и психической эффективности, что приводит к хроническому состоянию истощения и нарушениям функционирования в повседневной жизни. Выбор интервенций зависит от уровня психической силы, эффективности и баланса этих двух параметров. Терапевт должен по возможности точно оценивать и обязательно учитывать в последующей работе актуальное состояние психической экономии пациента. Если терапевт переоценит психический уровень пациента, то он, скорее всего, преждевременно будет использовать интервенции, рассчитанные на такие психические и поведенческие действия, которые могут оказаться слишком трудными, и, как следствие, пациент будет испытывать разочарование и подавленность. С другой стороны, недооценив психический уровень пациента, терапевт может впасть в другую крайность и стать чересчур осторожным в продвижении вперед. Терапевт вместо того, чтобы помогать пациенту в решении посильных для того задач по интеграции травматичсекого опыта, может, например, иногда незаметно для себя вступить в «сговор» с ВНЛ пациента и поддерживать ее действия, направленные на избегание травматических воспоминаний.

Аналогично управлению финансами и в отношении психической экономии действуют четыре простых принципа, основанных на динамическом взаимодействии психической энергии и эффективности: 1) повышение доходов (психической и физической энергии); 2) снижение или устранение ненужных трат (психической энергии); 3) уменьшение или погашение долгов, то есть завершение основных незаконченных действий (эмоциональных, исторических, межличностных, дел в повседневной жизни и пр.), которые понижают психическую энергию и тормозят повышение психической эффективности; 4) рациональное использование доходов (энергии) благодаря повышению психической эффективности, то есть инвестиции в формирование более адаптивных действий.

Формирование безопасных терапевтических отношений и поддержание внешних параметров и правил терапии

Одной из основных проблем людей, пострадавших от психической травмы, является то, что они, с одной стороны, часто воспринимают отношения привязанности как угрозу и поэтому избегают их, а с другой – боятся утраты отношений привязанности. В своих отношениях в прошлом они испытали боль и ужас предательства и утраты, поэтому они боятся повторения этого в настоящем. Перцептивно-моторные циклы таких пациентов находятся под сильным влиянием защитной системы, поэтому их внимание чрезмерно фокусировано на возможных сигналах опасности, которые могут появиться в отношениях с другими людьми. Связанный с этим паттерн приближения—избегания (мы рассмотрим его более подробно в главе 13) задает контекст, в котором разворачиваются терапевтические отношения (Steele et al., 2001).

Безопасные и надежные терапевтические отношения сопособствуют постепенному улучшению психической эффективности пациента: мы функционируем лучше всего, когда находимся в контексте отношений надежной привязанности, обеспечивающих хорошую регуляцию психофизиологических процессов (Bowlby, 1969/1982; Schore, 2003a, b). Отношения надежной привязанности открывают для пациента возможность проверки правил «если – то», основанных на опыте отношений и действующих в межличностной сфере, которые могут носить как адаптиный, так и дезадаптивный характер. Например, если эти правила попробовать выразить словами, то они могут выглядеть так: «Если я сильно разозлюсь, она уйдет от меня», «Если мне грустно, она не смеется надо мной, она действительно слушает меня». В ходе терапии пациент постепенно обучается адаптивным психическим и поведенческим действиям в отношениях с другими людьми. Надежная привязанность – это рабочая модель, для формирования которой пациенту требуется опыт длительных терапевтических отношений, поэтому работа над этим занимает большую часть терапии. В отношениях надежной привязанности через межличностное взаимодействие происходит улучшение внутренней регуляции индивида и, следовательно, повышение психической эффективности. Отношения надежной привязанности сами по себе свидетельствуют о более высокой психической эффективности в межличностной сфере. Это означает, что индивид чаще делает точные и реалистичные, чем ложные, прогнозы касательно отношений.

Фазовоориентированное