Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

еще нет необходимых ресурсов. Так, разумнее не тратить психическую энергию пациента (запасы которой, как правило, ограничены) на действия, которые пациент пока еще не в состоянии осуществить. Например, прежде пациент учится справляться с эмоциями, решать задачи в повседневной жизни, и только какое-то время спустя он может перейти к терапевтической работе с интенсивными негативными эмоциями, связанными с травматическими воспоминаниями, поскольку последнее требует гораздо больше психической энергии и эффективности.

Поиски источников психической энергии

Многие пациенты истощают свою психическую (и физическую) энергию чрезмерной работой, разными делами, компульсивной заботой о других. Например, диссоциативные пациенты часто полностью уходят в работу. Это происходит в силу серьезного сужения поля сознания и стремления диссоциативных частей фиксировать внимание на действиях той (под)системы или образа действий, которыми они опосредованы, что препятствует интеграции других потребностей, связанных с другими системами. Стресс и низкий уровень психической энергии может приводить к реактивации травматических воспоминаний, так как у пациента может быть недостаточно энергии для действий избегания. Поэтому на данном этапе работа с вторгающимися травматическими воспоминаниями вряд ли может быть главной задачей терапии. Скорее, основные усилия терапевта и пациента должны быть направлены на повышение уровня психической энергии, что требует ослабления стресса и прекращения ненужных трат энергии, способствующих возникновению состояний флэшбэк.

На первой фазе лечения акцент должен быть сделан на обучении пациента более адаптивно пользоваться системой действий, отвечающей за управление внутренней энергией, чтобы помочь ему быстрее повысить уровень его психической (и физической энергии). Необходимо, чтобы пациент регулярно заботился о себе: имел возможность для отдыха, восстановления сил, имел полноценное питание и придерживался здоровой диеты, снизил риск заболеваний и уровень стресса, а также участвовал в тренинге релаксации. Пациент должен научиться делать паузы в течение дня, отдыхать в выходные, во время отпуска. Эти меры могут показаться банальными, и терапевты часто не обращают на них внимания, однако они важны для многих пациентов, которым необходима помощь в том, чтобы они смогли лучше заботиться о себе в самых основных аспектах.

Снижение трат психической энергии

Решение задачи увеличения психической энергии может потребовать от пациента снижения ненужных трат и разрешения проблемных ситуаций, в которых происходит постоянная утечка энергии. Прежде всего следует оценить физическое состояние пациента, узнать о возможных заболеваниях или дисфункциях органов, которые могут влиять на уровень энергии. Хронические заболевания и их воздействие на психическую энергию нельзя недооценивать (ср.: Felitti et al., 1998). К постоянному перерасходу энергии также может приводить недостаток физической или эмоциональной безопасности, излишние нагрузки, связанные с работой, тревоги, навязчивости, сложные межличностные отношения, хаотичный стиль жизни, хроническое гипер- или гиповозбуждение. Некоторые из этих факторов невозможно изменить в начале терапии из-за недостаточной психической эффективности пациента. Основной статьей расходов в энергетическом бюджете пациента является его фобическое психическое и поведенческое избегание (то есть связанные с травмой фобии). Если избегания становится меньше, то пациент получает в свое распоряжение больше психической энергии, которую он может расходовать для осуществления действий высокого уровня, то есть повысить свою психическую эффективность, и это в итоге приводит к тому, что пациент постепенно перестает пугаться явлений вторжения; в противном случае дополнительная энергия будет тратиться нерационально.

Решение вопросов безопасности. Терапия начинается с решения вопросов безопасности не только в терапевтических отношениях, но и в случае необходимости в жизни пациента (Herman, 1992b). Однако следует помнить, что даже в объективно безопасной ситуации пациенты часто чувствуют, как будто бы над ними нависла угроза (так, например, может происходить в отношениях с терапевтом). Возможно и противоположное – проявление индифферентности – из-за того, что ослаблена их способность к синтезу и персонификации стимулов, сигнализирующих об опасности в некоторых реальных ситуациях. От терапевта потребуются существенные усилия для того, чтобы помочь пациенту в оценке степени опасности и безопасности в тех или иных ситуациях, а также научить его эффективным действиям в случаях, когда ему действительно что-то угрожает. В самом деле, когда пациенты, страдающие от последствий психической травмы, ощущают угрозу, они тратят слишком много времени и энергии на неэффективные и порой неуместные защитные действия.

Терапия требует достижения такого уровня психической эффективности, при котором возможно рефлективное мышление. Такое мышление невозможно, когда пациент не чувствует себя в безопасности или не различает опасности. Угрозы для пациента могут также возникать и в коммуникативной или эмоциональной сферах и исходить от партнера, члена родительской семьи, склонного к эмоциональному насилию, или от эксплуатирующих пациента друзей. Эти угрозы, не связанные с физическим насилием, могут быть менее очевидны для терапевта, однако для состояния пациента они не менее значимы, чем угрозы физического плана. Кроме того, терапевту следует всегда помнить о том, что некоторые пациенты утаивают от своих терапевтов, врачей и социальных работников то, что они продолжают систематически повергаться насилию. Как правило, таким пациентам свойственна сильная структурная диссоциация личности. В терапии обычно участвует какая-то из ВНЛ, у которой либо нет доступа к воспоминаниям о фактах насилия, либо она сильно преуменьшает их значение для себя. Например, некоторые ВНЛ знают о насилии, но не осознают, что оно произошло с ними. Они убеждены, что пострадали другие части личности, которые не имеют с их Я ничего общего. ВНЛ этих пациентов могут также отрицать существование других частей личности, которые были активны во время эпизодов насилия и сосредоточили в себе травматический опыт. После некоторых терапевтических сессий или эпизодов насилия эти пациенты могут переживать кризисы, вызванные острыми конфликтами между лояльностью насильнику/ам, подогреваемой неослабевающей надеждой на принятие и любовь, и преодолением молчания для того, чтобы получить помощь от терапевта. Этот трудноразрешимый конфликт между потребностями в привязанности и защите, который разыгрывается между диссоциативными частями, может проявляться в самонаказании, энергичном избегании диссоциативных частей, связанных с насилием, и хроническом снижении психической эффективности. Самонаказание может быть замещающим действием, которое используется как средство контроля потребностей в зависимости и инициируется частями личности, отождествляющими себя с насильником и имитирующими его поведение.

Некоторые диссоциативные части все время прибегают к замещающим действиям и избегают конфронтации с потребностями, переживаниями и опытом других частей личности, которые непосредственно вовлечены в продолжающиеся отношения насилия. Это приводит к большому расходу психической энергии и, соответственно, истощению пациента. Обычно таким пациентам требуется длительная терапия. Прежде чем такой пациент сможет чувствовать себя в безопасности, часто будет возникать необходимость в кризисных интервенциях, направленных на преодоление фобии диссоциативных частей, вовлеченных в отношения насилия, а также на разрешение конфликта, тесно связанного с проблемой травматических фобий, между преданностью и привязанностью к насильнику, с одной стороны, и самозащитой – с другой. Разрешение этих конфликтов возможно только после того, как пациент