Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

систем действий, то есть возможность активации тенденций более высокого порядка иерархии в каждой части личности. Например, в навыках уверенности в себе сочетаются защитные стратегии высокого уровня с коммуникативностью. Тренинг релаксации может включать регуляцию энергии (например, оптимизацию энергетических затрат для достижения определенных целей), иногда коммуникативные навыки (чтобы уметь подобающим образом поддерживать границы в отношения с другими людьми), а также деактивацию защитных тенденций, таких как повышенная бдительность. Для построения собственных личностных границ, благодаря которым появляется чувство безопасности, может понадобиться активность таких систем действий, как управление энергией, межличностной коммуникации, заботы о другом, а также развитая защитная система и достижение согласия между частями личности в отношении границ. Родительские навыки связаны с активацией заботы и других систем действий, отвечающих за повседневную жизнь при сведении к минимуму реактивации АЛ. Навыки задействуют тенденции всех уровней. Низшие и средние уровни тенденций должны быть доступны пациенту до того, как работа в терапии коснется овладения высшими тенденциями. Например, прежде чем понять причины своих дезадаптивных действий, пациент должен научиться ждать, действовать не импульсивно. До того как приступить к проработке эмоций, связанных с травматическим опытом, пациент учится регулировать эмоции повседневной жизни. Пациентам часто сложно адаптироваться к требованиям настоящего, поэтому сначала они учатся осознанному проживанию настоящего в небольшие промежутки времени, которые постепенно, увеличиваются с течением терапии. Пациенты постепенно учатся тому, что тот или иной условный стимул не всегда является предвестником угрозы травматизации, и действуют рефлективно в ответ на условные стимулы в отношениях. Только после этого они могут овладеть межличностными навыками для поддержания надежных отношений привязанности.

Овладение одними навыками способствует приобретению других. Например, навыки эмпатии, общения, сотрудничества, достижения соглашений с диссоциативными частями способствуют лучшей аффективной регуляции, управлению временем и развитию межличностных навыков. Ограничения объема книги не позволяют продолжить обсуждение вопроса обучения пациентов навыкам в терапии, поэтому мы привели краткий перечень основных навыков, которые должны стать предметом терапевтической работы, в таблице 12.1.

Преобразование замещающих действий в эффективные

Если ситуация требует немедленного ответа, а эффективные действия все еще остаются недоступными для жертвы психической травмы либо из-за недостаточной эффективности, либо из-за слишком низкого уровня энергии, то индивид, как правило, будет использовать замещающие действия, которые, по определению, являются действиями более низкого уровня. Некоторые диссоциативные части, например АЛ, фиксированные на защитных действиях или призыве к объекту привязанности, скорее всего, будут вовлечены в замещающие действия большую часть времени, тогда как ВНЛ могут обладать более сложным репертуаром адаптивных действий. Мы выделяем две категории замещающих действий: первая группа характеризуется отсутствием цели, а вторая – дезадаптивными способами достижения целей.

Обходные маневры. Первая группа замещающих действий соответствует тенденциям низших уровней иерархии: дезорганизованные движения как результат настолько низкой психической эффективности, что индивид не в состоянии использовать имеющуюся в его распоряжении энергию для целенаправленных действий (см. главу 9). Для обозначения этих действий Жане использовал термин dérivations[37], означавшее, что психическая энергия отклоняется от путей, присущих адаптивным действиям (Janet, 1909a; 1919/1925). Крайними проявлениями таких замещающих действий («обходных маневров») являются псевдоприпадки[38] (Bowman & Markand, 1996; Janet, 1928b; Kuyk, 1999). Однако чаще встречается общая ажитация с моторными, эмоциональными и когнитивными составляющими (Janet, 1903, 1909b; глава 9). К признакам крайних форм ажитации относятся крик, быстрые беспорядочные движения, разбрасывание предметов, удары головой о твердые поверхности. Умеренными проявлениями ажитации принято считать раскачивание, подергивание ног, непроизвольные вздрагивания, дрожь, суетливые движения, расхаживание из стороны в сторону и тики (ср.: Janet 1919/1925, 1928b). В литературе эти замещающие действия часто относят к проявлениям нарушения регуляции аффекта (в форме недостаточного контроля). На самом деле эти дезорганизованные движения иногда могут совершаться с определенной целью, например, пациент может неосознанно использовать эти формы поведения для избегания ментальных действий и поведенческих актов более высокого порядка, которые его по каким-то причинам пугают.

Таблица 12.1

Навыки

* В тексте оригинала – mindfulness. См. примечание на с. 198 – Прим. науч. ред.

В терапии пациент постепенно отказывается от этих тенденций очень низкого уровня и начинает использоваться тенденции, принадлежащие более высоким уровням иерархии. Вначале терапевт может осторожно, но решительно остановить замещающие действия, установить контакт с пациентом с помощью взгляда и простых слов. Прикосновение, если оно уместно, также поможет пациенту ощутить себя в контексте настоящего (Hunter & Struve, 1998). Эти интервенции поощряют активацию досимволических социально-личностных тенденций, при помощи которых пациент сможет лучше регулировать свои действия (Nijenhuis & Den Boer, 2009; Porges, 2001; Schore, 2003b). Хотя эти тенденции также занимают невысокое положение в иерархии тенденций, все же они расположены на более высоком уровне по сравнению с основными рефлексами и досимволическими регуляторными тенденциями. Улучшение регуляции происходит в силу того, что социальный контакт открывает возможность регуляции эмоций через межличностное взаимодействие. То, как терапевт помогает пациенту преодолеть панику, смятение, или другие состояния, связанные с замещающими «обходными маневрами», восстанавливая контакт с пациентом, в чем-то подобно тому, как мать успокаивает ребенка, находящегося во власти аффекта: она с нежностью смотрит на ребенка, ее взгляд выражает сочувствие, она ласкает его и произносит слова утешения. Наряду с этим терапевт помогает пациенту в приспособлении и ориентировании в окружении, то есть пациент постепенно учится учитывать контекст и использовать персонификацию и презентификацию. Для этого могут применяться техники восстановления психофизиологической регуляции, как правило, в начале опосредованные социальным взаимодействием (например, помощь пациентам, склонным к гипервентиляции, в овладении регуляцией дыхания). Одним словом, как только терапевт замечает, что контакт между ним и пациентом вот-вот будет нарушен или это уже произошло, он восстанавливает его, стимулируя для этого досимволические тенденции пациента. Пациент и терапевт могут постепенно включаться в более сложные тенденции систематического исследования и рефлексии для того, чтобы понять, что именно провоцирует «обходные маневры» и как это может быть связано с конкретными частями личности. Наконец, терапевт помогает пациенту повысить уровень презентификации. Для этого он поощряет пациента более реалистично оценивать ближайшее и отдаленное будущее, тщательно анализировать действия и ситуации прошлого и в соответствии с этими оценками менять свои действия.

Целенаправленные замещающие действия. Замещающие действия, относящиеся ко второй категории, действительно направлены на достижение некой цели, однако либо цель является неадаптивной в данный момент времени, либо действие, выбранное для достижения цели, оказывается неуместным и/или несоответствующим цели. Первым шагом в терапевтической работе с этими действиями пациента является понимание цели или функции поведения, а также оценка адаптивности самой цели. Например, Милли хотела наказать себя, что, на первый взгляд, выглядело как дезадаптивная цель. Однако на самом деле она считала, что