Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

благодаря наказанию (эмоциональному и физическому) она сможет исправить то, что с ней было не так (это может быть адаптивной целью, если с кем-то что-то действительно не так). Таким образом, пациент и терапевт должны разобраться в том, какими (обычно до-рефлективными) идеями обладают разные диссоциативные части относительно того, что не так с ними или другими частями; какие способы помощи в исправлении «недостатков» пациента будут наиболее действенными; что поможет стать эмпатии в отношении всех частей личности пациента эффективным и адаптивным психическим действием. Конечно, при выборе такого направления в терапевтической работе не произойдет немедленного отказа пациента от замещающих действий. Например, от тенденций самонаказания у Милли. Первые шаги на этом пути будут связаны с конфронтацией и проработкой дорефлективных идей и привычных форм поведения пациента, которые могут быть свойственны одним частям личности в отношениях с другими диссоциативными частями. Это также открывает для терапевта возможности эмпатического понимания мотивов и потребностей пациента, склонного к самодеструктивному поведению.

Разные части личности могут вовлекаться в действия, опосредованные системами действий, активность которых в данной конкретной ситуации оказывается неуместной. Например, некая часть может рефлекторно отреагировать замиранием (подсистема системы защиты) в ответ на дружеское подшучивание, которое в субъективном восприятии этой диссоциативной части предстает как эмоциональная атака. Такие реакции (действия) замещают более сложные и интегративные формы социального взаимодействия.

Преодоление фобий. Связанные с травмой фобии являются наиболее распространенной формой замещающих действий. Они же создают основные преграды в терапевтической работе, направленной на повышение психической эффективности: терапевт не должен недооценивать усилия пациента, направленные на сохранение своих фобий. Преодоление фобий означает отказ от этих суррогатов в пользу адаптивных действий. Пациенты часто уверены в том, что действия (особенно психические), необходимые для преодоления этих фобий, недоступны для них, они боятся даже рассуждать о стимулах, вызывающих фобический страх, поэтому в первую очередь интервенции терапевта направлены на повышение психической эффективности до уровня, который позволил бы начать систематическую десенсибилизацию или постепенное применение экспозиционных методов[39] с нарастанием интенсивности конфронтации с фобическими стимулами. Каждый успешный шаг в преодолении фобии, в свою очередь, повышает психическую эффективность.

Терапия фобий, связанных с внутренними психическими стимулами, по сути, мало чем отличается от работы с фобиями на стимулы внешнего мира (например, пауков или высоту). Прежде всего, необходимо разобраться, с какими именно ощущениями, чувствами, мыслями, фантазиями или воспоминаниями связаны фобические действия пациента. Прояснив это, терапевт может опираться на свою эмпатию в работе с сопротивлением в отношении определенных психических содержаний или ментальных действий, порождающих эти содержания. Найп (Knipe, 2007, р. 194) привел прекрасное описание этого процесса: «Вопросы терапевта адресованы не столько беспокоящему пациента негативному аффекту, сколько положительному эффекту, вознаграждению, которое пациент получает в результате избегания (как правило, это может быть чувство облегчения или обретение контроля). Например, терапевт может задать следующие вопросы: «Похоже, что избегание воспоминаний очень важно для вас, эти действия представляют для вас определенную ценность, так как вы тратите на них много своей энергии. Наверное, вы испытываете какое-то положительное чувство, возможно, удовлетворение в случае, когда эти усилия оказываются успешными. Если это так, что именно вызывает у вас это положительное чувство?»

Подобного рода интервенции в сочетании с психологическим просвещением пациента, формированием навыков и тренингом психической вовлеченности являются эффективными в разрешении, по крайней мере, некоторых фобий в отношении тех или иных ментальных действий. Постепенно в экспозиционные интервенции включают конфронтацию с условными стимулами (чувствами, телесными ощущениями и др.). Задача, которую при этом ставят перед пациентом, состоит в том, чтобы воздержаться от привычных дезадаптивных реакций, например паники, и использовать ментальные действия синтеза и реализации (пациент, например, узнает, что «это ощущение в животе не означает, что я в опасности»). Однако, прежде всего, необходимо повысить уровень психической эффективности (а иногда и энергии) пациента для того, чтобы при применении экспозиционных техник у него было больше возможности выбирать интегративные действия, а не привычное избегание и другие замещающие действия. Успешные интегративные действия в этой ситуации способствуют еще большему повышению психической эффективности. В итоге пациенту удается интеграция того факта, что условные стимулы, которые возникают в контексте настоящего, не связаны с безусловным стимулом опасности, возможного появления которого так боится пациент, а также не являются его предвестниками. Пациент постепенно понимает, что если он не подвергнет пересмотру некоторые свои убеждения, например, в том, что сердитое выражение лица всегда предшествует физическому насилию, то он по-прежнему будет неэффективно тратить большое количество своей энергии.

Однако прежде конфронтации пациента с объектами, вызывающими страх или переживаниями, имеющими отношение к фобии, необходимо, чтобы пациент осознал, что у него действительно есть эти фобии. Часто пациенты не отдают себе отчет в своих фобических реакциях, так как у некоторых жертв травмы обусловленное избегание формировалось при слабом участии осознания, и представляет собой совокупность действий, относящихся к тенденциям низкого уровня. Кроме того, обусловленное избегание, часто повторяемое в поведении, может стать вполне автоматическим. Эти автоматические действия становятся простыми рефлексами, переходя на низший уровень тенденций и требуя минимума психической эффективности и энергии.

Вторым шагом является оценка травматических фобий и их ранжирование по степени тяжести. Например, если пациент, едва начав говорить о гневе или стыде, тут же меняет тему разговора, впадает в прострацию или же у него происходит переключение между диссоциативными частями личности, то с большой долей вероятности можно утверждать, что данная фобия является очень сильной и работа с ней должна быть постепенной и очень осторожной. (В этом примере фобия проявляется в некоторых психических действиях, сопровождающихся определенными чувствами.) Терапевт часто переоценивает способность пациента к интегративным ментальным действиям, требующимся для переживания, понимания и завершения эмоции.

На третьем этапе терапевт помогает пациенту (то есть всем диссоциативным частям его личности) выразить в словах, насколько это возможно для пациента, чем именно ему может угрожать приближение к объектам или полное осознание проблемных переживаний, на которые у пациента есть фобия. От пациента ожидается, что это описание будет представлено в форме рассказа, или нарратива, содержащего символическое представление опыта, а не станет буквальным его воспроизведением. Создание этого нарратива помогает лучшему пониманию сути страхов пациента, дает ему опыт безопасного сокращения дистанции до объектов фобии в ментальном пространстве. Постепенно психическая эффективность пациента достигает необходимого уровня, так что он может рассказать о том, чего и почему он боится. Создание словесного описания этих страхов представляет собой тенденцию, принадлежащую более высокому уровню иерархии, чем их невербальное выражение. Каждый раз, когда пациент убеждается, что чувства паники и ужаса, которые возникают у него в ответ на некоторые стимулы, не связаны с реальной