Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

действий: «Такие пациенты… продолжают действие или, скорее, пытаются завершить действие, начатое в то время, когда происходило событие, и они истощают себя этими бесконечными повторениями» (Janet, 1919/1925, p. 663). Разрешение травматических воспоминаний может быть долгой и тяжелой задачей, продвижение к решению которой состоит из многих небольших и повторяющихся шагов. Оно требует исполнения сложных действий интеграции, в том числе, синтеза и реализации, а также персонификации и презентификации.

ПООЩРЕНИЕ РЕАЛИЗАЦИИ

Незавершенные основные действия указывают на центральную проблему для людей, страдающих от последствий психической травмы, – не-реализацию (не только в отношении травматического прошлого, но и многих других аспектов жизни). Таким образом, один из основных терапевтический принципов состоит в поощрении и поддержке действий синтеза и реализации всех частей личности пациента. Синтез и реализация диссоциативных частей должны быть соответствующим образом начаты, исполнены и завершены. Это, в свою очередь, поможет личностной системе пациента в целом более адаптивно воспринимать требования окружения и отвечать на них исполнением основных ментальных и поведенческих действий. В идеале каждая интервенция должна повышать психический уровень и усиливать реализацию пациента. При помощи терапевта пациент обретает способность сохранять полное присуствие в настоящем, быть более внимательным, ставить перед собой реалистичные цели, быть ответственным за свои действия, то есть выполнять все компоненты персонификации и презентификации. Так терапевт помогает пациенту сформировать осознание самого себя как активного и отвечающего за свои действия субъекта.

Пациентов поощряют постепенно отказу, насколько это возможно и целесообразно, от использования тенденций более низкого уровня в пользу тенденций более высоких уровней. Как мы отмечали в главе 9, каждому уровню тенденций соответствует свой особый уровень презентификации. До тех пор пока пациент еще не вполне владеет реализацией, терапевт должен быть внимательным к уровню его функционирования, а также к тому, что происходит в его жизни. Так как терапевт обладает более высоким уровнем реализации по сравнению с пациентом, то именно терапевт направляет шаги пациента от сессии к сессии. Например, терапевт может время от времени напоминать пациенту, что даже несмотря на амнезию одной из частей его личности в отношении действий другой части, обе они были и остаются аспектами одной-единственной личности: «Возможно, вам трудно сейчас с этим согласится, и все же, речь идет о другой части вас. Могли бы мы вместе поискать способы лучше узнать эту часть вашей личности?» С помощью вопросов «если – то» терапевт может поощрять пациента больше размышлять и проигрывать в воображении те или иные ситуации: «Как вам кажется, что произошло бы, если бы вы сохранили память об этом событии? Если вы выразите свой гнев, как вы считаете, какова будет моя реакция?» Такие вопросы открывают возможность для проверки степени реалистичности ожидания неминуемой катастрофы. Осознание пациентом своих страхов, тормозящих его адаптивные действия, уже является важным шагом к интеграции.

РЕЗЮМЕ

Эта глава посвящена общим принципам лечения, направленным на развитие адаптивных интегративных действий пациента и частей его личности. Каждый из отмеченных здесь принципов, прежде всего, служит главной задаче: поддержке постепенного продвижения пациента от психических и поведенческих действий и тенденций низкого уровня к действиям более высокого уровня. Первым базисным принципом является установление терапевтических отношений, параметры которых должны оставаться стабильными. При этом, однако, сохраняется возможность их обоснованного изменения для лучшего приспособления терапии к внутренним и внешним обстоятельствам пациента. Терапевтические отношения со стабильными параметрами способствуют сведению к минимуму активации защитной системы пациента и создают наиболее благоприятные условия для того, чтобы пациент мог осуществлять адаптивные действия высокого уровня. После определения параметров терапии совместная работа терапевта и пациента фокусируется на ключевой задаче повышения психического уровня пациента, то есть повышение уровня психической энергии до достаточного для продолжения терапии уровня. Повышение уровня энергии обязательно должно сопровождаться формированием или развитием способности пациента распоряжаться этой энергией, то есть усилия терапевта и пациента направлены на повышение психической эффективности пациента. Эта часть терапевтической работы регулируется следующими принципами психической экономии: повышением психической энергии, снижением ненужных энергетических затрат, «погашением долгов» (то есть завершением незаконченных действий). Если эти задачи успешно решены, то для пациента открывается возможность опираться в своем функционировании на более адаптивные и сложные действия. Повышение психической эффективности приводит к существенному снижению ненужных трат энергии и даже к повышению психической энергии. Наконец, пациента поощряют к исполнению основных адаптивных действий (в том числе реализации) в повседневной жизни. Это предполагает высокий уровень персонификации и презентификации, а также способность всех частей личности оценивать, в какой степени их восприятие внешней и внутренней реальности согласуется с таковыми у других диссоциативных частей, а также у других, более здоровых в психическом плане индивидов.

Глава 13

Первая фаза. Терапия: подготовка и первые шаги

Преодоление фобии привязанности и утраты привязанности в терапевтических отношениях

Контакт пугает сам по себе, поскольку благодаря ему оживают надежды на любовь, безопасность и поддержку, надежды, которые всегда терпели крах. Это вызывает воспоминания [пациента] о непредсказуемых разрывах отношений, пережитых им в детстве.

Лоренс Хеджес (Hedges, 1997, p. 114)

Темы долгосрочных, хронически нерешенных и болезненных проблем в области социальных контактов и отношений привязанности появляются в терапии пациентов, страдающих от последствий хронической психической травмы, одними из первых. Поэтому уже в самом начале терапии уже знакомство с терапевтом и установление с ним формального контакта, даже еще до установления отношений привязанности, могут вызвать у таких пациентов усиление страха и последующее поведение избегания. Этот страх отчасти связан с идеей того, что контакт с терапевтом может внести еще большую сумятицу в беспокойный внутренний мир пациента. Следует признать, что в общем эти опасения обоснованны, в то же время на начальной фазе лечения у пациента нет поводов для уверенности в том, что шторм, бушующий в его внутреннем мире, постепенно стихнет и это произойдет благодаря терапевтической работе. Фобия контакта с терапевтом является первым препятствием, которое встречается на пути продвижения в терапии, а также предвестником многих болезненных коллизий вокруг тем привязанности и содержаний внутреннего мира пациента, которые неизбежно будут возникать в терапевтической работе. Многие пациенты большую часть времени функционируют на низком психическом уровне, и это повышает вероятность дезадаптивных замещающих действий, которые мешают подлинному контакту и прочным отношениям надежной привязанности не только в повседневной жизни, но в и терапии. Наиболее разрушительные из этих действий связаны с фобией привязанности и утраты привязанности: страхами близости и утраты другого, поглощения другим, потери автономии и контроля; страхом стать объектом насмешек, оказаться отвергнутым или оставленным в тот момент, когда потребность в поддержке, принятии и утешении является особенно