Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

сильной. Отношения привязанности также могут порождать связанные с травмой стимулы, такие как определенные чувства, нереализованные желания и неудовлетворенные потребности, а также воспоминания – все, чего пациенты стараются избегать. Эти и другие травматические фобии пациентов, страдающих от последствий травмы, сопряжены со слишком большим расходом энергии (см. главу 10), что приводит к снижению психического уровня пациентов и мешает им адаптивно функционировать в повседневной жизни.

Фобии отношений привязанности остро проявляются в терапевтических отношениях. В терапии жертв травмы эти фобии составляют сердцевину феноменов переноса, к которым относятся проигрывание старых паттернов отношений привязанности – их разрешение необходимо для успеха в терапии. Фобии привязанности проявляются на всем протяжении терапии, практически на каждой сессии, а их разрешение, как правило, требует серьезных усилий и времени. Так или иначе, каждая интервенция и каждое взаимодействие между пациентом и терапевтом будет либо испытывать прямое или косвенное влияние фобий отношений привязанности, либо будут как-то связаны с их разрешением.

РОЛЬ ПРИВЯЗАННОСТИ В ЛЕЧЕНИИ

Надежная привязанность способствует интеграции личности, открывает возможность максимально использовать собственный внутренний потенциал «более дифференцированного, целостного и гибкого функционирования» (Slade, 1999, p. 584). Другими словами, надежная привязанность повышает наш психический уровень и поддерживает наше функционирование на высшем доступном нам уровне тенденций. Надежная привязанность препятствует чрезмерной активации защиты и обеспечивает полноценное развитие других систем действий, направленных на решение задач в повседневной жизни (см. главу 3; Nijenhuis & Den Boer, 2007). Однако даже при самых благоприятных обстоятельствах отношения привязанности не застрахованы от риска боли и утраты. Те, кому удалось установить отношения надежной привязанности, как правило, в состоянии адаптивно справиться с болью и утратой, которые могут сопровождать отношения, поскольку знакомы с естественным ритмом здоровых отношений: приспособление друг к другу, разрыв, восстановление. Со временем благодаря синтезу отношений надежной привязанности, здоровый индивид интернализирует эти отношения и формирует их устойчивые ментальные репрезентации (для их обозначения также используют термины внутренние рабочие модели или объектные отношения), которые впоследствии играют роль внутренней поддержки независимо от того, насколько доступен внешний объект привязанности.

Отношения привязанности индивидов, переживших в детстве хроническую психическую травму, в лучшем случае могут быть отнесены к ненадежному типу. Такие пациенты обладают неинтегрированными внутренними ментальными моделями фигур привязанности и самого себя. Эти модели обладают сильным разрушительным потенциалом и служат основой для формирования, по крайней мере, некоторых диссоциативных частей личности (например: Blizard, 2001, 2003; Howell, 2005; Liotti, 1995; глава 3), сильно ограничивают или даже вовсе лишают пациента способности внутренней регуляции, поддержки, уверенности в себе и понижают его психический уровень. Таким образом, пережившие травму индивиды или отдельные части их личности, как правило, используют в сфере отношений привязанности тенденции среднего и низкого уровня, что также негативно сказывается и в других сегментах их жизни. Они могут ошибочно приписывать значение угрозы исходящим от терапевта сигналам, испытывая трудности синтеза и реализации коммуникаций терапевта. Таким образом, в отношениях с терапевтом пациенты одновременно активируют системы защиты и в то же время отчаянно цепляются за терапевта. Их способности ментализации сильно нарушены, они уверены, что терапевту нет до них никакого дела, а иногда даже в том, что он намерен причинить им вред. Таким образом, им крайне сложно создавать мысленный образ здоровых отношений и следовать этой модели в реальных отношениях, в том числе и в терапии.

Используя систему понятий теории научения, можно сказать, что эти пациенты обладают дезадаптивными сознательными и неосознаваемыми дорефлективными убеждениями «если – то»: «Если она узнает меня лучше, то она будет презирать меня»; «Если я с кем-то сближусь, то я окажусь под контролем». Многим пациентам не удалась трансформация отношений в символическую репрезентацию внутреннего «безопасного пространства» (Cassidy, 1999). Напротив, то, что происходит в отношениях, является для них сигналом или напоминанием о физической и эмоциональной боли. Негативное оценочное обусловливание, связанное со стыдом и страхом, затрудняет установление первичной позитивной связи: «По сути, я отвратителен и слаб, а этот терапевт бесполезен или опасен».

Пациентам, страдающим от психической травмы, трудно адекватно оценить контекст терапевтической ситуации, поэтому очень часто они оказываются во власти сильных эмоций. Это могут быть и чрезвычайно мощные негативные аффекты стыда, вины, ярости, ревности, мстительности, панического страха оставленности, ужаса, горя, фрустрации сильной потребности в любви и заботе. Однако у пациентов в терапии могут возникать и другие, позитивные чувства, отличающиеся сильным накалом: любовь, сексуальное влечение, нежность, восхищение или радость. Избегание может распространяться и на позитивные эмоции. Вместе с тем эти эмоции могут стать частью стратегии избегания болезненных аффектов.

Фобии привязанности и утраты привязанности – две стороны одной медали – основаны на страхе, что привязанность принесет страдание. Однако эти фобии связаны с разными системами действий и, соответственно, активируют разные части личности. Активность частей, фиксированных на фобии отношений привязанности части личности, как правило, опосредована защитными маневрами избегания и игнорирования отношений привязанности и связанного с ними психического содержания: «Ваше хорошее отношение оплачивается, оно покупное и поэтому ничего не значит», «Я ничего не чувствую, когда мы встречаемся». Для частей, фиксированных на фобии утраты привязанности, характерен призыв к объекту привязанности («крик привязанности») или защитные маневры борьбы, направленной на избегание утраты привязанности и связанного с ней психического содержания: «Пожалуйста, не оставляйте меня, я не могу жить без вас»; «Если вы оставите меня, то я сделаю так, что вы сильно пожалеете об этом». Эти «противоположно направленные» фобии лежат в основе отношений привязанности дезорганизованного/дезориентированного типа (см. главу 3; Liotti, 1999a, b; Main & Solomon, 1986).

Однако даже при сильных фобиях терапевтические отношения остаются матрицей, из которой развивается терапевтический процесс. Разрешение других фобий и проблем пациента зависит от качества этих отношений. Хотя безопасные и надежные терапевтические отношения являются важнейшим условием успешной терапии (Alexander & Anderson, 1994; Kinsler, 1992; Laub & Auerhahn, 1989; Olio & Cornell, 1993; Steele & Van der Hart, 2004; Steele et al., 2001), однако в самом начале терапии такие отношения возникают редко (например: Kluft, 1993a) и являются скорее целью, чем исходной данностью.

Изменения в терапии происходят благодаря взаимодействию между пациентом и терапевтом. Что касается терапевтических отношений, то и терапевт и пациент стремятся к тому, чтобы найти и поддерживать такой оптимальный баланс близости и дистанции в терапевтических отношениях, который бы способствовал более высокому и стабильному психическому уровню обоих. Такой баланс является динамичным и требует искусной подстройки к потребностям разных пациентов (и терапевтов), к разным фазам лечения, а также к разным частям личности пациента. Иногда от терапевта требуется более объективный взгляд на происходящее с пациентом, а иногда – более теплое