Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

работе мы будем придерживаться приемлемого и удобного для вас темпа. Если у вас появиться чувство, как будто бы внутри вас разворачивается борьба, что-то вроде перетягивания каната, скажите, пожалуйста, мне об этом, чтобы мы вместе смогли разобраться, что именно с вами происходит, и найти пути разрешения этой ситуации.

Интервенции терапевта, по большей части, должны быть направлены на активацию системы привязанности, но не системы защиты, при этом уровень активации системы привязанности пациентов должен соответствовать их способности к синтезу и реализации. В этом терапевту поможет его способность подстраиваться к особенностям речи пациента и его эмоциональному состоянию, а также отражать нюансы субъективного переживания пациента. Работа с темами отношений привязанности проводится систематически, в темпе, который определяет сам пациент, при этом терапевт проверяет свои гипотезы относительно пациента, ориентируясь на его вербальную и невербальную коммуникации. Однако это не означает, что терапевт берет на себя роль утешителя. Это означает, что терапевт проявляет эмпатию, терпение и понимание того, что изменение требует времени.

Так, в начале работы терапевт следует тому материалу, который пациент приносит на сессию и ориентируется на особенности речи пациента. Терапевт не пытается сразу же добиваться изменений действий пациента, но берет себе на заметку наиболее очевидные замещающие действия, старается понять их и вместе с пациентом разобраться в том, какие чувства сопровождают эти замещающие действия, для чего они предназначены, чего хотел бы пациент достичь с их помощью и что он может сделать в настоящий момент. Так начинается настройка терапевтических отношений, благодаря которой у пациента постепенно формируется доверие к терапевту и появляется внутренний мотив к тому, чтобы, следуя предложениям терапевта, постепенно менять репертуар своего функционирования, включая в него новые действия. Таким образом, терапевт никогда не призывает к радикальным переменам. Главный принцип, которому должен следовать терапевт, состоит в том, чтобы не ожидать и не предлагать пациенту больше того, что он может сделать.

Пациентка с диагнозом РДИ так и не осмелилась проронить ни одного слова в течение первых трех сессий терапии из-за сильного напряжения, признаки которого были вполне очевидны. Во время этих сессий она все время беспокойно оглядывалась вокруг, то и дело замирала, уставившись в одну точку, или, скрючившись, сидела в кресле. Терапевт же время от времени произносил такие фразы: «Я вижу, что вы оглядываетесь вокруг. Мне кажется, что вы чувствуете, что здесь для вас небезопасно. Полагаю, вам нужно время, чтобы освоиться с этой обстановкой. Здесь вас никто не торопит. Делайте то, что считаете нужным для себя. Вы видите, в этой комнате белые стены, за окном уже весна, а я здесь сижу перед вами. Я останусь в этом кресле до конца нашей встречи. Вы можете также сидеть в вашем кресле так, как считаете нужным, например так, как вы сидите сейчас… Здесь вы не должны делать что-то, что вам не нравится. Вы не должны говорить что-либо, если вы не хотите или не в состоянии говорить. Я останусь здесь с вами и буду ждать, когда вы захотите побеседовать со мной». В своих комментариях, относящихся к невербальному поведению пациентки, терапевт старался облечь в слова то, что, как ему казалось, привлекает ее внимание. Лечащим врачом-психиатром этой пациентки была женщина, которая сообщила психотерапевту кое-что из анамнеза этой пациентки. Это была информация о том, что в детстве пациентка перенесла сексуальное, физическое и эмоциональное насилие, а также пренебрежение. Терапевт полагал, что пациентку одолевают страхи, что и в ее отношениях с ним может повториться нечто подобное. Именно поэтому он, например, несколько раз делал акцент на том, что будет терпеливо ждать, не покидая при этом своего кресла, когда она захочет разговаривать. Такая позиция терапевта принесла свои плоды. В конце третьей сессии пациентка обронила несколько фраз, после чего у нее появились растущее желание и способность говорить со своим терапевтом.

ОТНОШЕНИЯ ПРИВЯЗАННОСТИ И ТЕРАПЕВТ

Фактору привязанности следует уделять внимание во всех взаимодействиях с пациентом, какими бы незначительными и мимолетными они ни казались. Чтобы помочь пациенту преодолеть фобию привязанности и утраты привязанности, терапевт должен понять, какую роль диссоциативные части личности пациента играют в ее поддержании, и снизить их потребность в замещающих и защитных действиях, служащих для избегания привязанности или разрыва отношений привязанности в повседневных взаимодействиях с другими людьми. Терапевт должен поддерживать у себя высокий психический уровень для того, чтобы сохранять способность отвечать высокоуровневыми действиями на реакции пациента, поскольку темы привязанности и ее утраты могут вызвать чрезвычайно сильные эмоции не только у пациента, но и у терапевта. Темы привязанности, возникающие в ходе терапии, оказывают сильное влияние на терапевтические отношения, и терапевту подчас становится трудно удержаться на необходимом психическом уровне, так что у него может появиться сильное искушение прибегнуть к замещающим действиям, которые не будут терапевтически эффективными. К таким реакциям на фобию привязанности или утрату отношений привязанности со стороны терапевта могут быть, например, защитные действия или чрезмерная опека пациента. Это соответствует двум полюсам в контрпереносе: предельной дистанции и слиянию (Steele et al., 2001; Wilson & Lindy, 1994; Wilson & Thomas, 2004).

Терапевт должен всегда помнить о том, что пациент часто разыгрывает паттерны привязанности из прошлых травматических отношений не только с терапевтом и значимыми другими, но также и внутренне, в отношениях между разными диссоциативными частями, каждая из которых в большей степени заинтересована в сохранении возможности вновь и вновь повторять это разыгрывание, чем в его разрешении (ср.: Blizard, 2001, 2003). Если терапевт не поможет пациенту проработать и разрешить эти дезадаптивные внутренние взаимодействия между диссоциативными частями, фобия привязанности и утраты привязанности вряд ли будет преодолена.

Следствием снижения психического уровня терапевта под натиском потребностей, требований и дезадаптивных действий пациента может стать ухудшение способности терапевта к символизации, а значит, он может до некоторой степени утратить понимание того, что паттерны, демонстрируемые пациентом в отношениях привязанности, являются, по сути, повторным разыгрыванием и защитными действиями, с которыми необходимо работать терапевтически. Кроме того, пациенты часто проецируют свои неприемлемые чувства и переживания на терапевта, и тот должен справиться с этой ситуацией, не идентифицируя себя со спроецированными на него содержаниями внутреннего мира пациента. Однако при низком психическом уровне терапевт может сам оказаться во власти сильных аффектов (вины, любви, жалости, ярости, стыда) и разряжать их вместо того, чтобы действовать в интересах пациента, который нуждается в стабильном и надежном объекте привязанности, от которого он ожидает помощи в интеграции конфликтующих частей своей личности. Возможными вариантами исхода этой ситуации, например, будет попытка избегания терапевтом своих собственных сильных