Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

опасностью и он может с ними справиться, его психическая эффективность понемногу повышается, поскольку формируется навык переживания эмоции без бегства в замещающие действия. Интеграция эмоциональных переживаний является основной целью терапии принятия и завершения[40] (Hayes et al., 2006), недавно возникшего метода бихевиоральной терапии, в котором главный акцент ставится на воздействии на пациента пугающего стимула (в данном случае эмоций) с одновременным применением интервенций, предупреждающих психическое избегание (замещающие действия). Эти принципы являются центральными для психологии действия, описанной в этой книге.

Работа с фобиями продолжается на всем протяжении терапии, однако прохождению каждой фазы соответствует проработка определенных фобий. На первой фазе – снижения выраженности симптомов и стабилизации – работа сосредоточена на фобии контакта (привязанности) и утраты контакта (утраты привязанности) в отношении терапевта, диссоциативных частей личности и других действий, связанных с травмой. В результате проработки этих фобий происходит повышение уровня психической энергии и эффективности пациента, так что становится возможным переход ко второй фазе – терапии травматических воспоминаний. На второй фазе происходит работа с фобией травматических воспоминаний и отношениями ненадежной привязанности с насильником. Третья фаза – интеграции личности и реабилитации – посвящена преодолению фобий нормальной жизни, разумного риска, изменений, близости. Мы подробно рассмотрим эти фобии и их лечение в следующих главах.

Завершение адаптивных действий

Основной принцип лечения пациентов, страдающих от последствий психической травмы, состоит в оказании пациентам помощи в том, чтобы они научились успешно исполнять и доводить до конца основные и второстепенные адаптивные действия. Завершение адаптивных действий обычно связано с позитивным личным, социальным и иногда материальным подкреплением, что повышает уровень психологического функционирования. Завершенное действие помогает формированию чувства собственной компетентности, уверенности в своих силах, приносит социальное признание, также завершенное действие связано с достижением цели/ей той или иной тенденции к действию или в целом системы действий. Все это повышает психическую эффективность. Например, успешная интеграция некоего травматического воспоминания способствует формированию навыков, в которых нуждается пациент, создает или усиливает рефлективное убеждение пациента в том, что он может успешно интегрировать и другие, возможно, более болезненные травматические воспоминания. Как отмечал Жане, «действие, исполненное и завершенное подобающим образом, повышает психологическое напряжение [психическую эффективность] индивида, тогда как неисполненное и незавершенное – понижает его» (цит. по: Ellenberger, 1970, p. 383). Кроме того, совершение адаптивных действий избавляет от необходимости излишних инвестиций психической энергии в определенные тенденции и облегчает бремя психологических «долгов».

Пациенты, страдающие от последствий психической травмы, нуждаются не только в том, чтобы обрести навыки функционирования в обыденной жизни и решения повседневных проблем, но и в обретении способности осуществлять и завершать более сложные действия. Например, терапия должна помочь пациенту сформировать навыки и способность к тому, чтобы в случае необходимости инициировать и завершить разговор с партнером на болезненную тему, не впадая при этом в состояние прострации, не теряя самообладания и сохраняя способность обдумывать происходящее, принимать взвешенные решения, понимать свои конфликтные чувства и справляться с ними. Диссоциированные части, фиксированные на защитных действиях, в терапии обучаются способам реагирования, которые отличаются от обусловленных реакций (оцепенение, бегство и др.), а также овладевают умением рефлективно размышлять о том, что происходит в настоящий момент, правильно оценивать контекст актуальной ситуации, а также развивать другие свои способности, которые могут быть полезны для адаптации во всех важных жизненных сферах. Для решения этих задач необходимо обучение навыкам сдерживания импульсивного поведения, поддержания социальных контактов, символизации собственных переживаний (сначала на невербальном, а потом и более высоком, более абстрактном уровне). Использование этих навыков должно занять место отыгрывания травматического опыта.

От пациентов ожидается, что они будут успешны на всех фазах ментальных и поведенческих тенденций: латентной, планирования, начала, осуществления и завершения. Многие действия являются сложными и состоят из нескольких компонентов. Для осуществления сложного действия необходимо, чтобы каждый из компонентов, составляющих его, был инициирован и доведен до завершения. Например, успешная совместная работа предполагает множество психических и поведенческих действий: сотрудничество, рефлексию, ментализацию, анализ проблем, интеграцию социальных и профессиональных навыков. Способность осуществления и завершения этих действий во многом зависит от того, в какой степени индивид владеет персонификацией и презентификацией. Так, моторные компоненты поведенческих актов могут быть доведены до конца. Однако если при этом действие в целом сопровождалось сомнениями, отсутствием интереса, вовлеченности или даже состояниями деперсонализации, то, скорее всего, у индивида будет отсутствовать субъективное ощущение завершенности этого действия, что может даже привести к снижению уровня психической эффективности (Janet, 1903). Например, пациенты, страдающие от последствий психической травмы сексуального насилия, проявляющие компульсивное стремление очень часто мыть свое тело, основанное на дорефлективном убеждении в том, что их тело «грязное», не испытывают облегчения в результате этих действий, так как у них отсуствует персонификация собственной телесности и травматического опыта сексуального насилия. Для того чтобы в субъективном измерении такого рода действия приобрели высокий статус и качество, необходимы сильная мотивация, а также относительно высокий уровень энергетического наполнения и персонификации этих действий.

Завершение действий и погашение «долгов». Завершение незаконченных действий требует определенного уровня психической эффективности, который, как правило, недостижим для пациента в начале терапии. Однако по мере того как уровень психической эффективности пациента повышается, эти незаконченные действия могут быть завершены. Существует три основных типа незаконченных действий (или, как называл их Жане, «долгов»), к которым следует подходить постепенно, начиная с наиболее простых: 1) «долги» в повседневной жизни; 2) прошлые «долги», которые не обязательно имеют отношение к травме; 3) «долги», связанные с травмой. Прежде всего, необходимо совершить действия, которые помогут погасить «долги» (завершить незаконченные действия), относящиеся к повседневной жизни. Чем лучше пациент справляется с повседневными задачами, составляя с помощью терапевта реалистичные планы для их исполнения и завершения, более эффективно интегрируя системы действий, тем больше психической энергии (доступ к которой прежде был заблокирован) становится доступно ему для решения более сложных и эмоционально заряженных задач и, соответственно, тем выше становится его психическая эффективность. Успешность осуществления этих задач может также потребовать обучения навыкам планирования времени и организации жизни, постановки целей и определения приоритетов. Пациентам также необходимо помочь в осуществлении ментальных действий, имеющих отношение к повседневной жизни – чувств, мыслей, желаний.

Второй терапевтической целью является исполнение действий, направленных на доведение до конца оставшихся незаконченными действий прошлого, связанными с переживаниями эмоций и отношениями с другими людьми. К таким действиям прошлого часто относятся неудачные или незавершенные переходы от одной фазы жизненного цикла к другой, а также неразрешенные межличностные отношения прошлого.

Третья и, возможно, самая трудная для достижения цель связана с проработкой травматических воспоминаний. Травматические воспоминания являются особой и энергетически очень затратной формой незавершенных