Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

РАБОТА С ФОБИЯМИ ПРИВЯЗАННОСТИ НА РАЗНЫХ ФАЗАХ ТЕРАПИИ

Фобии привязанности и утраты привязанности представляют особенно серьезную проблему у пациентов с опытом хронической психической травмы, которую они получили в контексте межличностных отношений. Поэтому в терапии таких пациентов работа с темами, связанными с отношениями привязанности, происходит на протяжении всех трех фаз терапии. На первой фазе – снижения выраженности симптоматики и стабилизации – пациент или участвующие в терапевтических отношениях отдельные диссоциативные части могут демонстрировать разные уровни избегания. Попытки терапевта наладить контакт могут встретить решительный отпор и вызывать серьезные конфликты сближения/избегания, которые терапевт на первых порах может не распознать. Между тем некоторые части личности пациента могут позволить себе внести в терапию больше материала, чем другие, и, прежде чем сделать это, они могут проверять намерения терапевта и его надежность, не вынося, впрочем, эти волнующие темы для обсуждения, а прибегая к «тестирующему» поведению.

С развитием терапевтических отношений может обостриться конфликт между страхом отношений привязанности и потребностью в них. На первой фазе лечения терапевт должен быть внимательным к проявлениям этой коллизии у пациента в целом и между частями его личности. Терапевт должен регулировать терапевтические отношения, ориентируясь на уровень психической эффективности пациента и разных частей его личности, особенно тех, которые принимают активное участие в лечении в данный момент времени.

Ко второй фазе – проработке травматических воспоминаний – пациент подходит, уже обладая психическим уровнем, достаточным для осознанного синтеза и реализации травматических воспоминаний. При этом необходимо отметить следующее. Во-первых, прежде чем пациент будет в состоянии завершить полную реализацию травматических отношений, он, скорее всего, будет разыгрывать их в отношениях с терапевтом. Разные части личности обладают фиксированными перцептивно-моторными циклами действий, посредством которых они вновь и вновь проигрывают ригидные паттерны отношений привязанности, связанные с неинтегрированными аспектами прошлого опыта. Терапевту в этих разыгрываниях может быть присвоена роль игнорирующего родителя, садистического насильника, идеализированного спасателя или соблазнителя (Courtois, 1999; Davies & Frawley, 1994). Во-вторых, дорефлективные представления пациента о себе как плохом, грязном, постыдном, связанные с насилием или пренебрежением, могут усиливать его опасения оказаться отвергнутым, оставленным терапевтом или вызвать его критику в свой адрес. Наконец, у пациента уже есть фобия ментальных действий и травматических воспоминаний, и, по крайней мере, некоторые части его личности будут отчаянно желать контакта с терапевтом, цепляться за него в надежде на помощь в разрешении невыносимых аффектов и конфликтов. Большая часть работы второй фазы нацелена на проработку фобий привязанности в той мере, в какой они связаны с травматическими воспоминаниями.

На третьей фазе терапии – интеграции личности и реабилитации – работа с темами отношений привязанности продолжается, но менее интенсивно. На этой фазе в отношениях между пациентом и терапевтом уже есть элементы надежной привязанности, благодаря которым пациент чувствует себя более уверенным в его исследовательской активности, деятельности в повседневной жизни, допускающей разумный риск, а также в его близких отношениях. Страх оказаться оставленным может появиться вновь во время завершения терапии. Этот страх должен быть проработан и разрешен.

ФОБИЯ ПЕРВИЧНОГО КОНТАКТА С ТЕРАПЕВТОМ

На первых сеансах, прежде чем сформируются отношения привязанности между пациентом и терапевтом, контакт с терапевтом сам по себе может вызывать беспокоящие ощущения и негативные аффекты, активировать различные диссоциативные части и травматические воспоминания. Другими словами, первичный контакт с терапевтом может приводить в действие не только фобии привязанности, но и фобии связанных с травмой ментальных действий, диссоциативных частей, травматических воспоминаний и перемен. Действительно, отношения с другим человеком предполагают активацию психических действий, переживание эмоций и телесных ощущений, которые часто пугают пациента. Даже в ситуации, когда человек, страдающий от последствий психической травмы, сам обращается за помощью по поводу своих психологических проблем, необходимость что-то рассказывать о себе может вызывать у него настороженность. В случае вторичной и третичной диссоциации личности пациенты порой слышат голоса, которые предостерегают их от контакта с терапевтом или шантажируют, требуя прекращения терапии уже во время или сразу после первых сессий. Часто пациенты, жертвы травмы, подавлены чувствами стыда, вины, страха, а также отсутствием способности описывать свой опыт при помощи слов. Они могут опасаться, что терапия разрушит шаткую опору их повседневного существования (Parson, 1998). Более того, их представления о терапии, в частности о терапии травмы, могут быть далеки от реальности.

В начале терапии терапевт помогает пациенту справиться с его невысказанными страхами. Например, терапевт может сказать, что начало откровенного разговора о себе и о своей жизни обычно является трудным для большинства людей, особенно если это разговор с незнакомым человеком. Терапевт также может добавить, что пациент сам может выбирать удобный для него темп, чтобы происходящее в терапии не вызывало перенапряжения сил пациента, которое неблагоприятно сказывалось бы на его повседневном функционировании. Терапевт также отмечает, что терапия, по сути, является совместным предприятием, основанным на отношениях сотрудничества между пациентом и терапевтом. У пациента должна быть возможность задавать вопросы. Терапевт поощряет осознанное переживание пациентом его присутствия в настоящем, а также осознанный синтез на доступном для пациента в данный момент уровне и реализацию его актуальных переживаний по ходу сессии, в том числе связанных с темами и конфликтами в сфере отношений привязанности. В своих коммуникациях на вербальном и невербальном уровне терапевт сообщает пациенту, что он гарантирует соблюдение границ терапевтических отношений, что он будет сочувственно и с пониманием относиться к фобиям и проблемам пациента в отношениях с другими людьми и в других сферах функционирования пациента. При этом терапевт доложен отдавать себе отчет в том, что отношения доверия не могут быть установлены сразу, в течение первых же сессий, что для этого потребуется довольно много времени. Разговор о диссоциативных частях, инициированный в самом начале терапии, часто вызывает у пациента сильный испуг. Поэтому, не адресуясь напрямую теме диссоциативных частей, терапевт тем не менее может обратить внимание пациента на то, как резко отличается функционирование пациента, его самоощущение в разное время в настоящем, а также указать на признаки активации разных систем действий, сказав, например, следующее:

Полагаю, вы испытываете очень разные чувства в связи с тем, что вы в терапии и рассказываете мне о себе самом и событиях своей жизни. Довольно часто бывает так, что какая-то часть нас самих хочет поведать о себе другому, так как тяготится одиночеством, нуждается в помощи и хочет ее получить, тогда как другая часть предпочитает оставить все как есть под покровом молчания. Я уверен, что со временем мы найдем способы услышать, понять и принять все ваши части. В этой