Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

придет к пониманию того, что его желание признания и любви со стороны насильника не является реалистичным и не поможет пациенту улучшить свою жизнь. Для того чтобы достичь такого понимания, которое сопровождается болезненными переживаниями и последующим гореванием, необходимы высокий уровень интегративных способностей и реализация отношений насилия с последующей интеграцией травматических воспоминаний и хранящих эти воспоминания диссоциативных частей личности.

Оптимизация повседневной жизни. Пациенту, разрывающемуся между многочисленными делами, может потребоваться помощь терапевта в том, чтобы избавиться от излишнего бремени забот, которые он взвалил на свои плечи. Терапевтическая цель в этом случае заключается в снижении трат энергии и времени на решение неважных задач, а также сокращении их количества. Внимательное изучение повседневных дел пациентов часто показывает, что они хронически перегружают себя. Например, пациент может тратить непомерно много времени и энергии на уборку или постоянно делать что-то для других. Эти паттерны могут быть связаны с разными проблемами: стратегиями избегания; недостаточным знанием друг о друге диссоциативных частей, которые вовлечены в повседневные дела, и плохим взаимодействием между ними; неспособностью разрешать проблемы или устанавливать приоритеты; трудностями в планировании времени; неумением отстаивать свои границы. У пациентов с обсессивными чертами это может быть связано со стремлением травматического генеза во всем достигать совершенства или доводить любое начатое дело до конца из страха наказания, чего бы это ни стоило.

Некоторые пациенты чрезмерно ориентированы на одну из сторон жизни и исключают другие. Они испытывают стресс, поскольку, например, слишком много работают или непрерывно играют в компьютерные игры, слишком замыкаются в себе и не участвуют в других важных сферах повседневной жизни. Иногда слишком большая загруженность делами связана с фобиями чувств, желаний или воспоминаний. В этих случаях бурная активность становится на службу стратегии совладания. Мэрилин Ван Дербур писала в своих воспоминаниях: «Я не осознавала этого, но таков был мой способ выживания, – быть настолько занятой, чтобы не оставалось времени на невыносимые воспоминания» (Van Derbur, 2004, p. 45).

Регулирование сложных отношений. Пациенты часто окружают себя сложными людьми с ненадежным стилем привязанности, аффективно лабильными, склочными, играющими на чувстве вины пациента, придирчивыми. Участие в этих отношениях требует от пациента много энергии, так как, помимо чрезмерной активации систем, отвечающих за социальные контакты, привязанность и заботу о другом человеке, в них также постоянно активированы системы защиты (например, страх отвержения и одиночества, повышенная бдительность при непредсказуемом поведении другого). Положение дел осложняется тем, что поведение самих пациентов в отношениях часто бывает сложным, непонятным и непредсказуемым, вызывает защитные реакции у других людей, в ответ на которые пациенты чувствуют, что их атаковали и отвергли. Это ведет к бесконечным повторам циклов конфликтов и запутанных ситуаций в отношениях, которые могут внутренне опустошить любого человека.

Терапевтической целью в данном случае является построение пациентом границ в сложных отношениях для снижения ненужных трат психической энергии. Для того, чтобы произошли изменения в том, как пациент ведет себя в межличностной сфере, необходимы терапевтические интервенции, направленные на повышение уверенности в себе и психической эффективности пациента. Практика показывает, что решение этой задачи требует много времени. Однако первый шаг в этом направлении состоит в том, чтобы помочь пациенту осознать неуместность требований, которые предъявляются ему в некоторых отношениях, а также его собственные чувства вины и обиды. После этого поэтапно пациенту сначала помогают ослабить давление, под которым он находится в конфликтных отношениях, а затем в итоге – в разрешении этих отношений.

«Погашение долгов»

Под «погашением долгов» мы подразумеваем завершение незаконченных действий. Незавершенные действия («незаконченные дела») истощают запасы психической энергии и понижают психический уровень (Janet, 1919/1925; Schwartz, 1951). Наши переживания будут преследовать нас до тех пор, пока мы не завершим их переработку (см. главу 9). В жизни человека с историей хронической травматизации обычно много больших и малых незавершенных действий и дел. К этим делам относятся и ненормативное прохождение стадий жизненного цикла и неразрешенные конфликты прошлого, в том числе связанные с опытом неудачного обращения в службы психического здоровья, незавершенные проекты, прерванное обучение, отношения и, безусловно, травматические воспоминания.

Для завершения незаконченных психических и поведенческих действий необходим достаточный уровень психической энергии и эффективности. Однако, к примеру, если кто-то вдруг захочет погасить задолженность по налогам, накопившуюся за много лет, сразу одним платежом, то, скорее всего, эта задача окажется ему не под силу, но помыть посуду и оплатить просроченные счета за последний месяц – вполне решаемая задача. С точки зрения эмоциональных долгов, разрешение менее сложных вопросов, таких как недовольство работой сантехника, пытавшегося исправить утечку в ванной, гораздо проще и требует значительно меньшей психической эффективности, чем решение вопросов, связанных с поведением партнера, позволяющего себе эмоциональное насилие. Все же последовательное решение проблем постепенно дает результат: рост уверенности пациента в себе. «Погашение долгов» предполагает завершение всех незаконченных дел, однако первой реалистичной целью в начале терапии является сдерживание роста количества незавершенных дел. В целом важно, чтобы пациент воспринял идею о завершении незаконченных действий как важный и необходимый аспект его жизни, в том числе терапии.

ПОВЫШЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Даже когда у пациентов нет проблем с психической (и физической) энергией, им, как правило, недостает психической эффективности. Принцип повышения психической эффективности предполагает развитие навыков пациента управлять исполнением все более сложных психических и поведенческих действий, помогающих адаптации в меняющихся условиях. К этим навыкам, помимо прочего, относятся способность определять приоритеты и корректировать свои цели в соответствии с актуальной ситуацией, взвешивать краткосрочные и долговременные затраты и выгоды (основных) действий, а также учитывать свои потребности как целостной личности. Это особенно сложно для диссоциативных пациентов, потому что одни части их личности могут иметь смутное представление (или вовсе ничего не знать) о потребностях других частей. Таким образом, они не могут интегрировать эти потребности или находятся в состоянии открытого конфликта с другими частями и их целями.

Если избыток психической энергии сочетается с недостатком психической эффективности, так что энергия не может быть направлена на решение насущных задач и достижения адаптации, то результатом такой ситуации будет рост возбуждения, тревоги и активация тех или иных замещающих действий. В этих случаях отдых, рекомендуемый при недостатке психической энергии, противопоказан, поэтому предпочтительной альтернативой здесь будут умеренные умственные и физические нагрузки.

Поощрение со стороны терапевта

Терапевт поощряет пациента к осуществлению более сложных и затратных действий (Janet, 1909a), по мере того как рост психической эффективности пациента позволяет ему это (Janet, 1919/1925). Поощрение может быть эмоциональным, когнитивным или поведенческим и обычно состоит в стимуляции любознательности пациента, пробуждении у него желания учиться и меняться, то есть связано с