Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

лечение протекает успешно, когда терапевт и пациент совместными усилиями, начиная с первой сессии, формируют безопасные терапевтические отношения, а также договариваются об основных параметрах и правилах совместной работы и их соблюдении. Создание надежных терапевтических отношений и поддержание основных параметров этих отношений является sine qua non[34] эффективной психотерапии индивидов, переживших хроническую психическую травматизацию (ср.: Cloitre et al., 2004). Основнополагающим элементом безопасных отношений является эмпатическая подстройка, понятие, взятое из селф-психологии (Kohut, 1971; Rowe & Mac Isaac, 1991). К аспектам эмпатической подстройки терапевта относятся: эмпатия к тому, как пациент переживает самого себя и других людей; понимание и знание диссоциативных частей пациента и адаптивное взаимодействие с ними; способность терапевта создать условия для отношений надежной привязанности (ср.: Wilson & Thomas, 2004). Эмпатическая подстройка способствует снижению потребности пациента в защите, помимо прочего в так называемом «призывном крике» к объекту привязанности и в то же время активации других систем действий, отвечающих за отношения привязанности, социальные отношения и исследование (Cassidy, 1999; McCluskey et al., 1999). Эффективная эмпатическая подстройка возможна только в том случае, когда терапевт сам подлинно пребывает в настоящем и аутентичен, то есть способен к центральной и расширенной презентификации во взаимодействии с пациентом. Однако одной только эмпатической подстройки недостаточно для решений задач терапии, хотя она и позволяет создать такой контекст межличностного и социального взаимодействия, в котором пациент может научиться поддерживать отношения надежной привязанности. Надежная привязанность также требует четких и прочных границ и рамок (то есть параметров терапевтических отношений).

Параметры терапевтических отношений[35] представляют собой совокупность правил и представлений, определяющих роли и степень участия пациента и терапевта в психотерапевтической работе. Эти параметры задают структуру для ожиданий, связанных с терапевтическими отношениями (Epstein, 1994). В терапии, прежде всего, должны быть четко определены границы отношений между пациентом и терапевтом и правила терапии. С другой стороны, параметры терапии могут быть гибкими в определенных пределах, что необходимо для поддержания отношений надежной привязанности. Такие параметры терапии, как, например, частота сеансов, правила для контактов вне сеансов – помогают формированию оптимального сочетания близости и дистанции в терапевтичсеких отношениях. Сохранение этого баланса важно для того, чтобы у пациента было больше возможностей получения поддержки в терапии, а также для того, чтобы зависимость пациента от терапии и терапевта не приобрела дезадаптивного характера. Для терапевта это важно потому, что соблюдение параметров отношений предотвращает риск чрезмерного вовлечения в дела пациента и избавляет терапевта от необходимости постоянно защищать свое личное пространство и право на свое собственное время. Если баланс удается сохранить, то уровень психической энергии и эффективности как пациента, так и терапевта будет повышаться. То, что происходит в терапии, не должно оказывать дезорганизующего влияния на жизнь пациента и терапевта, в этом помогают четко очерченные границы терапии. Например, если пациент, пользуясь правом на телефонный звонок терапевту во время кризисного состояния, будет слишком часто ему звонить, а терапевт во время терапевтических сессий будет недостаточно эффективен в обращении к теме «призывного крика» к объекту привязанности и никак не ограничит звонки пациента, то это, скорее всего, приведет к росту числа звонков, а также к росту раздражения и напряжения терапевта. Параметры терапии также относятся к тому, как пациент и терапевт сотрудничают в терапии, определяют их роли и взаимные ожидания (например: Chu, 1998a; Courtois, 1999; Dalenberg, 2000; Pearlman & Saakvitne, 1995). На терапевте лежит ответственность за объяснение пациенту параметров и правил терапии и поддержание их оптимальными для обеих сторон образом. Однако информирование пациента о параметрах, правилах, содержании и целях терапии не должно иметь вид диктата, а проходить в форме обсуждения (Dalenberg, 2000). Эти договоренности должны быть заключены в самом начале терапии, а их соблюдение должно тщательно отслеживаться в ходе всей терапевтических работы.

Наверное, для пациентов, страдающих от последствий хронической травмы, нет ничего более угрожающего, чем непостоянство, непредсказуемость и неопределенность. Благодаря последовательным и эмпатичным усилиям терапевта, направленным на разъяснение пациенту правил терапии, их роли в достижении успеха, а также благодаря его непрерывным стараниям по созданию и поддержанию здоровых терапевтических отношений у пациента возникает чувство надежности, поддержки, границ, которые формируют пространство для адаптивных действий и, соотвественно, безопасности. Выполняя эту задачу, терапевт эмпатично объясняет, почему, например, сессии должны начинаться и заканчиваться в определенное время, почему есть ограничения для телефонных звонков пациента терапевту, почему близкие личные отношения с терапевтом не помогут пациенту решить его проблемы, даже в том случае, если пациент испытывает крайнюю потребность в таких отношениях. Хотя некоторые авторы предлагают строгий подход к «правилам» терапии, используя при этом формулировки в рамках строгой дихотомии «можно – нельзя», мы, все же, предпочитаем – и в этом мы солидарны с другими авторами (Borys, 1994; Dalenberg, 2000; Kroll, 2001; Lazarus, 1994; Simon, 2001) – более гибкое отношение к параметрам, регулирующим терапевтические отношения. Например, многие терапевты строго следуют правилу никогда не прикасаться к пациенту. Однако иногда прикосновение, в котором отсутствует сексуальный подтекст, может быть уместно и пойти на пользу терапии и, в конечном счете, пациенту. Прежде всего, функцией параметров терапевтических отношений является помощь пациенту в активации систем действий для решения задач повседневной жизни и, следовательно, тенденций к действию, имеющих отношение к их обыденной, не связанной с травматизацией, жизни.

В каждом конкретном случае от терапевта требуется твердое знание правил и этического кодекса профессионального сообщества, к которому он принадлежит, для выработки конкретных рекомендаций, связанных с параметрами терапевтических отношений. В дополнение к вышесказанному можно ознакомиться с рядом работ, в которых подробно рассмотрены вопросы параметров терапевтических отношений (например: Bridges, 1999; Chu, 1998a; Courtois, 1999; Dalenberg, 2000; Epstein, 1994; Gabbard & Lester, 1995; Kluft, 1993a, 1993b; Pearlman & Saakvitne, 1995).

ПОВЫШЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ ЭНЕРГИИ

Чтобы тратить деньги, нужно их иметь. Аналогичным образом мы должны располагать определенным запасом психической энергии, прежде чем мы соберемся использовать ее в тех или иных целях (Ellenberger, 1970). Некоторые «психические долги» и ненужные траты психической энергии могут быть помещены в фокус терапевтической работы уже в самом ее начале, тогда как другие должны быть отложены на более поздний этап терапии, так как их проработка требует большей психической эффективности. Самая первая цель совместной работы терапевта и пациента состоит в определении тех важных для продвижения терапии ментальных действий пациента, которые доступны для него на данном этапе терапии, и в концентрации усилий на их осуществлении. В этой связи, с одной стороны, важно поощрять пациента, чтобы это содействовало его прогрессу, с другой – следует избегать преждевременной конфронтации пациента с задачами, для выполнения которых у него