Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

переживанию исходного травматического события. В этом случае для индивида, пережившего травму, воздействие интероцептивных стимулов, ассоциативно связанных с вторжениями травматического опыта, играет роль фактора психической травматизации, что приводит к усилению структурной диссоциации. Таким образом, согласно теории структурной диссоциации, повторные неуправляемые проживания травматического опыта приводят к углублению разделения между ВНЛ и АЛ. По мере того как вторжения травматического опыта в ВНЛ происходят вновь и вновь, в круг условных связанных с травмой стимулов включается все больше и больше интероцептивных стимулов. Так, например, у ВНЛ может появиться реакция страха и избегания на звуки плача АЛ, на ощущение увеличения частоты сердечных сокращений у АЛ или на образ злоумышленника, если эти стимулы сигнализируют о вторжении травматических воспоминаний или их сопровождают. У ВНЛ может сформироваться страх АЛ как таковой, а также стимулов, которые сигнализируют об АЛ или связаны с ней ассоциативно.

ВНЛ научается избегать вторжений АЛ, причем это происходит не только на уровне сознания, но включает и предсознательные процессы. Так, осуществив в предсознании синтез, необходимый для определения условного стимула, сигнализирующего о приближении вторжения травматического опыта, ВНЛ немедленно предпринимает маневр избегания через торможение дальнейшего синтеза (например, понижая или сужая сознание). Исследования показывают, что ВНЛ индивида, пережившего психическую травму, может блокировать дальнейший синтез травматических воспоминаний уже на ранней стадии переработки травматического опыта (см. глава 9; Hermans et al., 2006; Reinders et al., 2003, 2006). Так, у ВНЛ жертв травмы, как правило, отсутствует персонификация травматических воспоминаний, при этом они не осознают, что они сами создают этот дефицит торможением, которое исходит от них самих. Они просто говорят, что не чувствуют «эти воспоминания своими». Как писал Аппельфельд о самом себе и других жертвах Холокоста: «Мы говорили о том, что мы сами лично переживали в недавнем прошлом как сторонние наблюдатели, как о чем-то, что было не с нами» (Appelfeld, 1994, p. 18).

Изменчивость реакций на классические условные стимулы

Реакция жертвы травмы на условный стимул бывает разной. Она может быть тождественна защитному действию в исходной травматической ситуации, а может и отличаться от него. Воздействие условного стимула угрозы активирует защитную систему в целом, а не отдельную ее подсистему (например, бегства) или конкретный образ действия (например, забиться в угол). Это связано с тем, что во многих случаях классического обусловливания условный стимул (например, мужчина, говорящий: «Давай, поиграем немножко») активирует воспоминания о безусловном стимуле, принадлежащем прошлой психотравмирующей ситуации (например, детское сексуальное насилие). Появление такого воспоминания реактивирует защитную систему, однако из всех возможных будет осознанно или неосознанно выбран такой способ реагирования (например, самозащита взрослого человека), который лучшим образом учитывает восприятие индивидом реалий настоящего (например, осознание теперешней своей физической силы). Поэтому условная реакция не будет точной копией безусловной. Так, например, когда Анна была подростком, то она подчинилась напавшему на нее мужчине и отказалась от сопротивления, когда тот заталкивал ее на заднее сиденье своей машины для того, чтобы изнасиловать ее там. Ее реакцией в исходной травматической ситуации была покорность. Однако, когда она стала взрослой, ее реакции на условные стимулы исходной травматичсекой ситуации изменились. Однажды она нуждалась в госпитализации по поводу эпизода диссоциативного психоза, и за ней приехало такси для того, чтобы доставить ее в больницу, – машина черного цвета, то есть условный стимул в ее исходной травматической ситуации. Анна яростно сопротивлялась, вступив в схватку с двумя мужчинами, не желая оказаться внутри этой машины. Таким образом, реакцией взрослой Анны была борьба, а не подчинение, и все же, эта реакция исходила от реактивированной защитной системы.

В целом классическое обусловливание служит целям адаптации. Например, мы можем лучше приспособиться к тому, что происходит вокруг нас, когда знаем, что одно событие (условный стимул) предвосхищает другое (безусловный стимул). Это помогает нам более быстро находить привлекательные безусловные стимулы и эффективнее избегать отталкивающих. Кроме того, благодаря обусловливанию наши реакции становятся более вариативными и гибкими. Это также способствует адаптации, поскольку реальная опасная ситуация в настоящем может отличаться от психотравмирующей ситуации прошлого. Например, пути отхода, которыми мы успешно воспользовались в прошлый раз, могут быть заблокированы в данный момент, поэтому мы можем столкнуться с необходимостью найти другой вариант исполнения действия, которое, по сути, также будет бегством.

Наряду с этим мы должны помнить, что связи между условным и безусловным стимулом не абсолютны, одно не обязательно и не всегда следует после другого, поэтому необходимо учитывать контекст, в котором появляется условный стимул (Bouton, 2004; Bouton et al., 2006). Однако жертвам психической травмы как раз и не достает понимания контекста. Поэтому в ответ на условный стимул угрозы они все так же, как и в прошлой психотравмирующей ситуации, выберут действия защитной системы, а не каких-либо других систем действий, активация которых, возможно, была бы гораздо более уместной в контексте реальной ситуации настоящего.

ФОБИИ И ОПЕРАНТНОЕ ОБУСЛОВЛИВАНИЕ

Реакции на (условные) стимулы могут также находиться под влиянием оперантного обусловливания (Skinner, 1988). Согласно идее классического обусловливания, действие разворачивается под влиянием стимула, который ему предшествовал (так, выражение злости на лице предвещает насилие). Однако, согласно концепции оперантного обусловливания, научение основано на последствиях действий. Например, когда терапевт применяет в своей работе новую интервенцию и получает прекрасный результат, он начинает применять ее все чаще и чаще, когда это, кончено, уместно. Последствия применения удачной интервенции могут быть рассмотрены как подкрепление. Если ребенка бьют за то, что он плачет, то в результате такого обучения он перестанет плакать. В данном случае следствием плача будет наказание, а прекращение плача – избегание наказания.

Существуют разные виды «усилителей» действий: позитивное усиление (подкрепление), негативное подкрепление, наказание и фрустрация отсутствия подкрепления (то есть индивид не получает ожидаемого поощрения). Остановимся на негативном подкреплении, так как оно играет важную роль при фобическом избегании. Негативное подкрепление приводит к усилению какого-то поведения потому, что данное поведение связано либо с блокированием воздействия неприятных или отталкивающих стимулов, либо с удалением этих стимулов. Интероцептивные стимулы (связанные с травмой эмоции, ощущения, образы, мысли и пр.), вызванные условными стимулами («триггерами»), являются сильными негативными стимулами для индивида, пережившего психическую травму, поэтому он стремится их избежать. Например, в результате научения с негативным подкреплением у жертвы травмы формируется тенденция к более частой активации некоторых особых действий (например, погружение в работу, прострация, избегание мыслей о прошлом), которые блокируют или снижают интенсивность болезненных чувств или воспоминаний. Стратегии избегания и ухода систематически получают у жертв травмы негативное подкрепление, поэтому постепенно закрепляются в поведении и используются все чаще и чаще.

Негативно подкрепляемые действия – обычное явление у людей, переживших травму.