Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

адекватную оценку настоящего очень трудной. Вместо оценки контекста настоящего пациент сужает свое поле сознания, ограничивая его круг событиями прошлого, в котором ему не удалось интегрировать свой травматический опыт.

Оценочное обусловливание

Оценочное обусловливание – это неосознаваемое автоматическое перенесение (и закрепление) эмоционального отношения с одного стимула на другой. Перенесение эмоционального отношения к стимулу, который вызывает у нас либо отторжение, либо привлекает нас, на нейтральный происходит в тот момент, когда эти два стимула воздействуют на нас одновременно (Baeyens et al., 1993). Нейтральный стимул может обрести собственную эмоциональную окраску уже после единичного совпадения с привлекательным (или отталкивающим) стимулом. Например, переживание сексуальных чувств может стать невыносимым для тех, кто подвергся сексуальному насилию и при этом испытал сексуальное возбуждение.

Оценочное обусловливание мало изучено в контексте проблемы психической травмы, однако его влияние при травматизации значительно и, если клиницисту не удается вовремя его распознать, то терапия может зайти в тупик. Именно идея оценочного обуславливания повзоляет нам объяснить, почему у человека, ставшего в детстве жертвой насилия и пренебрежения, формируется ненависть к самому себе. При жестоком обращении негативная оценка переносится на собственное Я и жертва начинает испытывать соответствующие чувства в отношении самого себя («Я плохой»). Например, у жертв изнасилования устанавливаются ассоциации между страхом, отвращением, стыдом, испытанными при сексуальном насилии, с одной стороны, и ощущением прикосновения, запахом тела, звуками, сопровождающими сексуальные действия, своим собственным телом («Мое тело отвратительное»), физическими реакциями, сексом в целом и даже представлением о себе как о человеке («Я грязная, омерзительная») – с другой. У жертв сексуального насилия даже может развиться ненависть к своему полу («Девочки отвратительные и слабые»).

Механизм оценочного обусловливания иногда действует и в отношении некоторых диссоциативных частей. У одной диссоциативной части может сформироваться неприязнь в отношении другой, поскольку та оказалась связана с негативным стимулом. Так, когда некий аспект травматического опыта связан со стыдом, у ВНЛ может появиться реакция стыда или презрения к АЛ, которая принимала участие в соответствующем аспекте травматического события. Например, дневной ребенок (ВНЛ) Мэрилин ван Дербур ненавидела ее ночного ребенка (АЛ), ассоциировавшегося с сексуальным насилием: «Я ненавидела, презирала, обвиняла ее» (Marilyn Van Derbur, 2004, р. 191). Стыд (одна из доминирующих эмоций у людей с историей травматизации) может быть рассмотрен как итог оценочного обусловливания в отношении самого себя. Несмотря на то, что стыд часто не выражается открыто, остается как бы завуалированным, все же эта эмоция всегда присутствует в жизни жертв травмы, придавая их переживаниям особый оттенок. Однако стыд усиливает страх и гнев, смешивается с этими чувствами и остается незаметным. Вместе с тем стыд может оказать тормозящее влияние на другие ментальные действия аффективного характера, особенно на те, которые относятся к сфере межличностных отношений (Nathanson, 1987; Tomkins, 1963), например, радость, сексуальные чувства, злость, грусть, боль. Таким образом, одна негативная эмоция препятствует интеграции других эмоций.

Оценочное обусловливание может касаться не только негативных чувств, но и позитивных. Например, человек, перенесший травму, может образовать связь между положительным опытом близких отношений и сексуальной активностью, что позже станет основой формирования промискуитетного поведения, когда постоянные поиски сексуальных отношений становятся дезадаптивным способом достижения близости. В других случаях травматическое переживание соединяет вместе чувства контроля и силы с агрессией или даже садизмом, в результате жертва травмы сама становится агрессором.

Негативная оценка, вызванная обуславливанием, вносит вклад в поддержание структурной диссоциации. Например, АЛ, которая привычно прибегает к защитному маневру покорности, будет бояться и избегать борющуюся АЛ, которая, в свою очередь, ненавидит, оскорбляет и вредит подчиняющейся АЛ. Эти неоправданно жесткие, но объяснимые чувства и идеи трудно изменить, так как затухание не свойственно для оценочного обусловливания, оно не поддается приемам коррекции ложных убеждений и оценок (Bae-yens et al., 1989). Негативную оценку не изменят также и воздействие обсуловленными стимулами, и инсайт. Так, недостаточно, чтобы борющаяся АЛ встретилась с подчиняющейся АЛ. Эффективная терапия предполагает контробусловливание. Например, при помощи терапевта борющаяся АЛ устанавливает связь между подчиняющейся АЛ (негативно оцениваемый стимул) и осознанием того, что покорность помогла выжить в травматической ситуации (позитивно оценивающийся стимул). Таким образом, борющаяся АЛ в конечном счете учится относиться с сочувствием и признательностью к ранее презираемой подчиняющейся АЛ. Однако и та АЛ, которая реагировала покорностью на угрозу при исходном травматическом переживании, тоже учится проявлять эмпатию и признание в отношении борющейся АЛ. Таким образом, в терапии жертвы травмы обучаются принимать все аспекты своей диссоциированной личности: мысли, чувства и желания разных частей.

Следует заметить, однако, что диссоциативные части, которые в основном следуют паттерну борьбы, проявляют довольно выраженную резистентность к интервенциям, направленным на корректировку убеждений, поэтому возникает необходимость повтора этих интервенций. Тот же процесс проходят подчиняющиеся АЛ, которые должны признать пользу, которую приносят борющиеся АЛ. Важно оказывать пациентам поддержку в принятии всех аспектов их Я: мыслей, чувств, желаний и диссоциативных частей.

ФОБИИ СТИМУЛОВ И ДЕЙСТВИЙ, СВЯЗАННЫХ С ТРАВМОЙ

Для описания механизмов травматических фобий наиболее важными являются концепции классического, оперантного и оценочного обусловливания, а также понимание влияния фактора недостаточного учета контекста. Так как эти фобии играют существенную роль в поддержании структурной диссоциации, то решение задачи преодоления структурной диссоциации личности требует навыков распознания этих фобий и терапевтической работы с ними.

Фобия травматических воспоминаний

Эрих Мария Ремарк, ветеран Первой мировой войны, так писал о своем опыте участия в боевых действиях: «Для меня слишком опасно облекать это в слова». Он опасался, что может утратить контроль над происходящим, если станет вспоминать: «Я боюсь, что они разрастутся до гигантских размеров, и я уже не смогу с ними справиться» (Remarque, 1929/1982, p. 165). Ментальное действие воспоминания «опасно» (то есть превосходит возможности внутренней регуляции индивида) для жертвы травмы в том случае, если психический уровень недостаточен для интеграции воспоминания, если недостает социальной поддержки, а также при сохраняющейся угрозе. Однако если контекст внешней и внутренней ситуации меняется, появляется возможность постепенной интеграции травматических воспоминаний и их преобразования в автобиографические нарративные (эпизодические) воспоминания. Сложная работа, направленная на снижение статуса реального в отношении травматического прошлого, является центральным элементом второй фазы терапии (глава 16). Мы говорим о фобии травматических воспоминаний в том случае, если индивид схораняет дорефлективное убеждение в том, что травматические воспоминания сами по себе опасны, а их воспроизведение приводит к утрате контроля (Janet, 1904/1983b, 1919/1925; Van der Hart et al., 1993). Эта фобия является основной фобией ментальных действий у людей, переживших травму.

Фобия ментальных действий, связанных с травмой

Фобия ментальных действий, связанных с травмой, вырастает из центральной фобии – травматических воспоминаний, и состоит в том,