Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

что индивид испытывает, страх, отвращение или стыд в отношении ментальных действий, связанных с травматическими воспоминаниями. При фобии ментальных действий страх и избегание проявляются в отношении ощущений, чувств, рефлексии. Развитию фобии способствует обсуловленное негативное оценивание ментальных действий и их продуктов. Примеры того, как создаются негативные убеждения: «Дядя сказал, что я кусок дерьма, значит, так оно и есть», «Когда я был ребенком, мои потребности отвергались, значит, иметь какие-либо собственные потребности плохо», «Когда надо мной совершали сексуальное насилие, я чувствовала сексуальное возбуждение, значит, сексуальные чувства отвратительны». Ярлык «плохого» или «ужасного», который получают пережитые когда-то сильные чувства, телесные ощущения или потребности и желания, может переноситься и на другие переживания по механизму генерализованного научения.

Постепенное преодоление фобии вызванных травмой ментальных действий является предпосылкой преодоления центральной фобии травматических воспоминаний, что часто недооценивается в терапевтической работе с травматическими воспоминаниями.

Фобия диссоциативных частей личности

Особой разновидностью фобии ментальных действий, связанных с травмой, является фобия диссоциативных частей личности (Nijenhuis, 1994; Nijenhuis & Van der Hart, 1999a). Страх, гнев, отвращение или стыд, которые одна часть испытывает в отношении другой, сильно варьируют. Так, у АЛ, получающей поддержку заботящейся ВНЛ, будет значительно меньше избегания в отношении этой ВНЛ, чем в отношении других диссоциативных частей. Однако иногда бывает так, что некоторое позитивное и конструктуивное взаимодействие устанавливается между разными диссоциативными частями еще до того, как пациент начинает терапию. Например, две ВНЛ могут сотрудничать в решении задач повседневной жизни. При прочих равных условиях интеграция диссоциативных частей, между которыми установились отношения сотрудничества и взаимопонимания, будет легче по сравнению с интеграцией частей, которые не помогают и не симпатизируют друг другу.

Однако чаще всего диссоциативные части боятся, презирают, не понимают друг друга. Автоматическое выражение чувств и идей в ходе взаимодействия между ними замыкает круг негативной обратной связи, постоянная активация которого приводит к посттравматическому истощению.

Салли (пациентка с диагнозом НДР) училась в аспирантуре, и всякий раз, когда она пыталась написать очередную статью, посвященную результатом ее исследований, у нее внутри начинал звучать голос, который критиковал ее и называл «глупой». Этот голос принадлежал АЛ, которая втайне боялась неудачи (фобия разумного риска), поэтому саботировала деятельность ВНЛ, трудившуюся над диссертицией. Обычно в таких случаях ВНЛ Салли напивалась, чтобы заглушить этот голос. Это было замещающим дорефлективным действием в ответ на появление голоса, который приобрел значение интероцептивного стимула, сигнализировал о безжалостной критике и был связан с ней. Опьянев, ВНЛ Салли не могла завершить работу. Тогда пугающий голос, исполненный презрения и разъяренный неудачей, возвращался и с новой силой обрушивался на ВНЛ Салли, вызывая у этой части ее личности сильное чувство стыда. Чем больше ВНЛ подвергалась внутренним атакам этого голоса, тем более депрессивной и ничтожной она себя ощущала. Для того, чтобы избежать этих чувств, она продолжала пить, что приводило к еще большему осуждению со стороны АЛ. В итоге Салли была госпитализирована в связи с алкоголизмом и попытками суицида.

Болезненные травматические воспоминания АЛ не могут быть разрешены до тех пор, пока ВНЛ продолжает упорствовать в своем избегании. Хроническая реактивация негативных переживаний только усиливает их. Некоторые авторы называют это явление растопкой[28] (McFarlane et al., 2002). Таким образом, чем в большей степени АЛ подвержена влиянию условных стимулов, реактивирующих принадлежащие ей травматические воспоминания, тем интенсивнее будут ее эмоциональные реакции. Чем больше негативных эмоций испытывает АЛ, тем сильнее становится избегание и презрение, направленные на эту АЛ со стороны ВНЛ. При этом, чем больше дистанция между ВНЛ и АЛ, тем сильнее фиксация АЛ на травматическом прошлом, тем больше ее одолевают чувства страха, одиночества или гнева. Одним словом, взаимодействие таких ВНЛ и АЛ оказывается чрезвычайно негативным, поэтому они стараются как можно больше отдалиться друг от друга, прибегая к стратегиям избегания или блокирования ментальных действий. Спираль избегания и сенсибилизации мешает презентификации как ВНЛ, так и АЛ, и поддерживает структурную диссоциацию личности.

При третичной диссоциации личности в отношениях между некоторыми ВНЛ может доминировать не страх, а презрение и высокомерие. Например, работающая ВНЛ может презирать заботящуюся ВНЛ, проявляющую чувства и поэтому отвлекающую первую от деятельности в рамках ее сферы компетентности, то есть от работы. Погружение в работу помогает этой части избегать чувств, потребностей в общении и травматических воспоминаний. Таким образом, в основе презрительного отношения работающей ВНЛ к другой ВНЛ лежит избегание пугающих чувств, что свидетельствует о наличии у работающей ВНЛ фобии некоторых ментальных действий. Это один из множества возможных примеров того, как разные травматические фобии могут быть переплетены между собой.

Можно отметить несколько типов диссоциативных частей, которые, как правило, избегаются другими частями. В первую очередь, в этом ряду следует отметить борющиеся АЛ, действия которых ограничены защитной подсистемой борьбы. Эти АЛ обычно предпринимают активные защитные и зачастую неадекватные меры, если что-то в окружении расценивается как признак надвигающейся опасности. Однако преследующие АЛ вызывают еще более интенсивную фобическую реакцию со стороны других диссоциированных частей личности. Основой преследующих АЛ является интроекция агрессора. Они направляют свой гнев вовнутрь и вовлекают другие части в разыгрывание травматического опыта. Впрочем, они могут направить свой гнев и вовне, на других людей.

Кроме того, особенно сильное избегание формируется в отношении АЛ, хранящих невыносимые травматические воспоминания или связанных с крайне отталкивающими ментальными или поведенческими действиями. Некоторые части личности питают отвращение или страх к тем частям, которые содержат неприемлимые (по тем или иным причинам) потребности, связанные с отношениями зависимости, сексуальные чувства, ужас, гнев, стыд, чувство вины и одиночества, отчаяние, суицидальные мысли. Причиной избегания этих чувств, потребностей и желаний является не только их интенсивность и сопровождающая их боль, но и неспособность индивидов, пострадавших от психической травмы, проводить границу между чувствами и фантазиями, с одной стороны, и поступком – с другой, между ментальным действием и поведенческим актом. Одним из серьезных последствий психической травмы является проблема различения граней реальности и дифференциации субъективного и объективного мира. Поэтому ВНЛ жертвы травмы будет прикладывать еще больше усилий для того, чтобы увеличить дистанцию между собой и теми частями, которые могут, как того опасается ВНЛ, «взять ситуацию в свои руки» и дать волю неприемлемым чувствам и импульсам. Проработке в терапии травматических воспоминаний должно предшествовать разрешение не только фобии других ментальных действий, связанных с травмой, но и фобии диссоциативных частей.

Фобии близости, привязанности и утраты привязанности

В результате жестокого обращения у ребенка, как правило, формируется фобия привязанности, когда действия, принадлежащие системе привязанности к взрослому, заботящемуся о ребенке, всякий раз сопровождаются эмоциональной или