Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

Например, в результате запугивания жертва научается молчать о фактах насилия; в других случаях жертва травмы обучается тому, чтобы угождать другим людям, так как это позволяет избежать боль или отвержение. Эти тенденции являются очень устойчивыми, и их сложно преодолевать. Они приводят к тому, что индивид, переживший травму, сталкивается с серьезными трудностями в том, чтобы рассказать терапевту о травматических событиях прошлого, или с тем, чтобы настоять на своем, даже когда это необходимо. Негативное подкрепление может также сыграть свою роль в том, что жертва травмы принимает как истинные негативные высказывания насильника в свой адрес (например, слова о сумасшествии, мерзости, вине жертвы). Осознание ложности этих утверждений может оказаться для ребенка, который продолжает жить с насильником, даже более болезненным, чем бездумное согласие с мнимой правотой насильника. Кроме того, ребенок может сохранять привязанность к жестокому или игнорирующему его значимому взрослому, так как чувство привязанности спасает от полноты мучительного осознания злого умысла, которому следовал и следует близкий человек. Иногда боль отвержения для ребенка является гораздо большим злом, чем сохранение привязанности к жестокому значимому взрослому.

Попытки ВНЛ избежать синтеза и реализации травматических воспоминаний могут также вознаграждаться (то есть получать позитивное подкрепление), что ведет к усилению и увеличению частоты этих попыток. Например, избегание обычно получает социальное подкрепление: «Жизнь продолжается! Брось заниматься ерундой, забудь все, что было, и двигайся вперед, не оглядываясь! Только так ты поможешь себе преодолеть прошлое и почувствуешь себя лучше». Повторяющееся социальное подкрепление такого типа усиливает избегание травматических воспоминаний и формирует у человека, страдающего от последствий травмы, представление о том, что для любого человека является зазорным и неправильным иметь в своем багаже серьезные незавершенные дела. Это приводит к усилению ложных дорефлективных убеждений.

Избегание и уход как реакция на субъективно опасную ситуацию

Избегание связанных с травмой стимулов у жертв травмы может происходить и на поведенческом уровне. Например, Нелл исключила из своего меню салат из яиц, так как когда-то ее избили как раз в тот момент, когда она ела такой салат. Ей становилось дурно от одного его вида. К подобным поведенческим реакциям избегания относятся также избегание близости, сексуальных отношений, межличностных конфликтов, душевых или ванных комнат, взгляда и прикосновений к телу, мест, где произошло насилие, а также терапии.

Избегание или уход может распространяться и на собственные пугающие ментальные действия. Например, причинение вреда самому себе дает временное облегчение от страданий, связанных с травматическими воспоминаниями, так как при самоповреждении происходит выброс эндогенных опиоидов, которые временно блокируют реактивацию мучительных воспоминаний (Sandman et al., 1990). Люди страдающие от травмы, также часто прибегают к алкоголю или наркотикам, затуманивающим сознание (Southwick et al., 1994), или погружаться в дела и заботы, чтобы предотвратить появление мыслей и чувств или блокировать их.

Жертвы травмы могут также прибегать к психическому избеганию или уходу от воспринимаемой опасности. Мы уже упоминали о сознательном или предсознательном избегании интеграции травматических воспоминаний, диссоциативных частей и других связанных с травмой действий. Так, ВНЛ может вполне отдавать себе отчет в своих попытках избежать травматических воспоминаний: «Стоило нам почувствовать только лишь приближение воспоминания [о Холокосте] или даже малой крупицы этих воспоминаний, как мы тут же изгоняли нависшую над нами тень, как изгоняют демонов» (Appelfeld, 1994, p. 18; курсив авторов). К действиям избегания, которое осуществляется за счет снижения уровня сознания, относятся головокружение, рассеянность, спутанность, когнитивные нарушения (fogginess) или деперсонализация. В качестве подмены интеграции индивид также может прибегать к действиям, связанным с сужением поля сознания, к которым, например, относятся навязчивая сосредоточенность на рутине повседневной жизни, нескончаемые остроты по любому поводу, безостановочная болтливость или фиксация на негативных эмоциях (таких как стыд), воспринимающихся как менее опасные эмоции (по сравнению, например, с гневом). Снижение и сужение сознания, служащие избеганию, мы называем фобическими изменениями сознания.

Крайней степенью фобического изменения сознания является полная деактивация диссоциативной части при воздействии на индивида стимулов, которые эта часть не может или не хочет интегрировать. Это замещающее действие предполагает психогенную утрату сознания, когда пациент полностью перестает воспринимать что-либо, или диссоциативное переключение, когда другая часть берет контроль над сознанием и активностью вовне.

Еще одной важной разновидностью связанного с обуславливанием действием ухода и избегания является обесценивание важного стимула. Например, ВНЛ, восприятию которой вдруг стал доступен внутренний плач АЛ, уверяет себя и терапевта, что все это не более чем пустяки и не заслуживает внимания.

Оценка контекста и генерализованное научение

Если условный стимул предупреждает о реальной опасности, то усилия по поиску безопасности, любых способов устранить угрозу или, по крайней мере, снизить ее уровень, будут адаптивными. Однако эти действия становятся дезадаптивными, когда восприятие опасности является ложным. Не всегда условный стимул вызывает обусловленную реакцию. Однако жертвы травмы часто демонстируют особенную склонность к автоматическим реакциям на стимулы, связанным с их травматическим опытом и не учитывающим нюансы новых обстоятельств. Между тем адаптация требует оценки контекста, способности различения нюансов разных ситуаций и выбора уместных в данных обстоятельствах действий (Bouton, 2004; Bouton et al., 2006). Для этого необходим более высокий уровень тенденций к действию, чем рефлекторное реагирование. Однако в любой ситуации индивид, страдающий от последствий травмы, будет механистически следовать неосознаваемому убеждению и имплицитному правилу, например: «Если человек так смотрит на меня, то он собирается напасть на меня». Нарушение способности правильно определять контекст отчасти связано с тем, что восприятие АЛ формируется под влиянием защитной системы действий. К тому же ВНЛ недооценивает возможность интеграции травматических воспоминаний и связанных с ними АЛ при условии повышения психического уровня ВНЛ и получения социальной поддержки.

Формирование травматических фобий происходит за счет генерализованного обучения. Пациенты научаются одинаково реагировать на стимулы, которые в той или иной степени схожи со стимулом, который был представлен в исходной травматической ситуации. Анна подверглась сексуальному насилию в старой черной машине, у которой не было колес, однако в силу процесса генерализации она стала испытывать страх при виде любой машины черного цвета. Генерализация может также охватывать и сферу межличностных отношений. Например, Маргарет боялась всех мужчин, у Бретта начиналась паника, когда его целовала женщина, Сэнди сгорала от стыда, если кто-то ее обнимал.

Когда точное восприятие индивида реальности нарушено и многие стимулы вызывают у него неадекватные реакции, его жизнь в настоящем становится крайне сложной. В этом случае отсуствует необходимая презентификация. Как говорилось ранее, презентификация предполагает точную оценку настоящего, прошлого и будущего и их взаимосвязей, при этом настоящему присвоен статус наибольшей реалистичности. Избегание и сильный страх перед травматическими воспоминаниями, диссоциативными частями, другими действиями, как-то связанными с травматическим опытом, делает